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소비자 상담사례

금융/보험
2025.06.17 14:54

실손의료보험 의료급여 수급권자 할인적용 기준에 대한 분쟁

소비생활센터운영자
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▣ 민원내용

민원인은 의료수급권자 자격을 취득하였는데, 자격취득 시점이 아닌 갱신시부터 실손보험료 할인을 적용하는 것은 부당하다는 취지의 민원 제기

▣ 쟁점

보험사의 실손보험료 산출 및 적용이 의료급여수급권자 할인제도 도입 취지 및 상품 약관 등에 부합한지 여부 

▣ 처리결과

해당 보험의 ‘실손의료보험 사업방법서’에서는 “수급권자 자격취득일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 판매유형별 영업보험료의 5%를 할인하여 영수한다”라고 기재되어 있어 수급권자 자격취득일(‘17년)을 기준으로 할인을 적용토록 조치

▣ 소비자 유의사항

‘14.4월 이후 실손의료보험* 가입자(갱신 포함) 중 의료급여법상 의료급여수급권자에 해당하는 경우 의료급여증 사본 등 증빙서류를 보험사에 제출하면 자격취득일부터 보험료 할인을 받을 수 있음


[ 금융감독원/분정조정사례 2025-03-11 ]

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  • Q: [식생활] 일부가 녹아서 공급된 냉동 떡의 교환 요구
    A:
    ▣ 사건개요
    □ 신청인은 2023. 5. 29. 통신판매중개자인 피신청인 1이 운영하는 온라인 쇼핑몰에서 피신청인 2로부터 떡 1kg를 구매하고 13,230원을 지급함.
    □ 신청인은 5. 31. 떡을 수령한 후 확인해보니 일부가 녹아있는 것을 발견하고, 당일 피신청인들에게 교환을 요구하였으나 피신청인들은 신청인이 떡을 폐기하면 구매대금을 환급하겠다고 주장함.

    ▣ 당사자주장
    □ (신청인) 동일한 제품으로 교환해 줄 것을 요구하며, 만일 본인이 떡을 폐기해야 한다면 폐기에 따르는 비용까지 피신청인들이 부담해야 한다고 주장함.
    □ (피신청인 1,2) 신청인이 떡을 폐기하면 구매대금을 전액 환급해주겠다고 주장함.

    ▣ 판단
    □ 피신청인 2가 배송 과정에서 떡이 일부 녹을 수 있으나 섭취에는 이상이 없다고 사전 고지했고, 신청인이 제시한 수령 당시 떡의 일부가 녹아있음을 보여주는 증빙 자료에서 제품 자체의 하자를 명확히 판단하기 어려움.
    □ 신청인은 구매 이후 떡의 보관과 폐기에 소요되는 비용을 피신청인들이 부담해야 한다고 주장하나 이는 과도한 보상 요구라고 판단함.

    ▣ 결정사항
    □ 신청인은 이 사건 떡을 임의로 처분하고, 피신청인 1과 피신청인 2는 연대하여 구매대금 13,230원을 신청인에게 지급하는 것으로 조정결정함.


    [ 1372소비자상담센터/판례·조정례 조회 2025-02-12 ]
  • Q: [금융/보험] ETF 목표수익률 특약의 미이행으로 손실 보상을 요청한 사례
    A:
    ▣ 민원내용

    신청인은 ○○은행을 통해 특정 ETF에 투자하는 신탁상품에 가입하였고, 가입 당시 판매직원과 수익률 ±3% 이내에서 ETF를 운용하기로 하는 조건을 설정하고 운용을 위임하였으나, 손실률이 3%를 초과하였음에도 이를 방치함에 따라 손실이 확대되었기에, 손해배상을 요구하며 분쟁조정을 요청

    ▣ 쟁점

    계약 서류상 기재된 특약(매도 조건)의 이행 여부

    ▣ 처리결과

    신청인이 가입한 신탁 상품의 가입서류에 의하면 ‘지정한 목표수익률(원금 기준) 도달시 익영업일에 자동매도(전영업일 종가 지정가 매도)하며 미체결 잔량이 발생한 경우 동일한 기준으로 매도’한다는 내용의 목표수익률 달성에 따른 매도 조건은 기재되어 있는 반면 손실 발생에 따른 매도 조건은 없고, 신청인이 주장하는 특정 손실률 초과시 매도한다는 내용의 매도조건은 입증할 수 있는 증빙자료가 부재하여 신청인의 주장을 수용하지 아니함

    ▣ 소비자 유의사항

    금융소비자는 투자대상, 계약수수료 등 계약서상 주요 내용뿐만 아니라, 특약과 같은 세부 내용에 대해서도 상세히 살펴보고 가입(서명·날인)할 책임이 있으며, 손실이 확대된다고 할지라도 일반적으로 금융회사가 중도상환을 권유해야 할 부수적 의무까지 부담한다고 보기는 어려운 점을 고려하여 스스로 감내할 수 있는 수준에서 상품에 가입하여야 함


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]

  • Q: [금융/보험] 폐쇄형 펀드를 만기 전 정산 요구한 사례
    A:
    ▣ 민원내용

    민원인은 폐쇄형(환매금지형) 펀드에 투자하는 과정에서 금융회사가 5년 이내 자산 매각 및 정산 처리를 약정하였는데, 그 기한이 경과하였음에도 매각이나 정산이 이루어지고 있지 않으므로 약정에 따른 자산 매각 및 펀드 정산을 요구하는 취지의 민원을 제기

    ▣ 쟁점

    서류상 기재된 펀드 만기와 민원인이 금융회사로부터 설명들었다고 주장하는 만기가 다른 경우에 민원인이 주장하는 만기 기간 경과시 펀드 정산 요구를 수용할 수 있는지 여부

    ▣ 처리결과

    본건 펀드 「투자제안서」에는 펀드 만기가 펀드 설정일로부터 15년으로 기재되어 있으며, 「사모집합투자기구 위험고지 및 투자자 체크리스트」상 “상기 사모집합투자기구에 대한 위험고지 및 안내사항을 설명듣고, 상품특성과 위험요소를 충분히 인지하고 투자한다”는 문구의 ‘설명듣고’ 부분과 ‘상품특성과 위험요소’ 부분이 자필로 기재되어 있고 서명 및 날인이 되어 있는 점이 확인되며,  법원은 “처분문서는 그 성립의 진정함이 인정되는 이상 그 기재 내용을 부인할 만한 분명하고도 수긍할 수 있는 반증이 없으면 처분문서에 기재된 문언대로 의사표시의 존재와 내용을 인정하여야 한다(대법원 2002.6.28. 선고 2002다23482 판결 등 참조)”고 판시하고 있으므로 민원인의 주장을 기각

    ▣ 소비자 유의사항

    폐쇄형 펀드는 만기까지 환매가 불가능한 상품이므로 투자 의사결정 전 설명자료 · 집합투자규약(신탁계약서) 등을 통해 펀드(신탁) 만기 및 만기변경에 대한 사항을 정확히 확인하고, 본인의 투자 목적과 자금 일정 등을 고려하여 신중하게 투자할 필요


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]


     

  • Q: [기타] 법인채무를 연대보증한 대표이사가 퇴임한 경우 보증책임의 면제 여부
    A:
    ▣ 민원내용

    민원인은 OO법인 대표이사로 재직할 당시 법인의 대출채무에 대하여 연대보증을 하였는데, 대표이사 퇴임 이후 금융회사가 연대보증 책임에 관하여 부당하게 추심을 한다며 민원을 제기

    ▣ 쟁점

    대표이사로서 법인의 채무에 대하여 연대보증인으로 입보한 이후, 대표이사직에서 퇴임하면 보증 채무가 면제되는지 여부

    ▣ 처리결과

    회사 대표이사 등으로 재임하면서 상환시기와 상환방법이 구체적으로 확정된 채무에 대하여 보증한 경우 대표이사직 사임 등 사정변경을 이유로 일방적으로 보증계약을 해지하는 것은 불가하고, 재임 중의 채무만으로 그 책임이 제한되는 것은 아니므로 민원인 주장의 수용이 어려운 점 등을 안내하고 종결처리 (대법원 1999.1.15. 선고 98다46082 판결 등 참조)

    ▣ 소비자 유의사항

    대표이사로 재직할 당시 금융회사에 대한 법인의 확정 채무를 연대보증하는 경우, 대표이사 퇴임 이후에 보증책임이 면제되는 것은 아니며 보증책임을 면제받고자 하는 경우 퇴임 전에 연대보증한 채무의 현황에 대하여 미리 파악하고 회사 및 채권자 등과 협의하여 다른 연대보증인으로 교체하여야 하는 점 등을 유의할 필요


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
  • Q: [금융/보험] 은행직원의 착오로 대환대출이 지연된 사례
    A:
    ▣ 민원내용

    민원인은 고정금리로 집단대출을 이용하던 중, 타 은행의 더 낮은 금리의 상품을 발견하여 대환대출을 시도하였으나 은행의 업무담당자가 대출 관련 업무 매뉴얼을 숙지하지 않아 대환대출이 지연되었다며 업무처리의 시정을 요구하는 민원을 제기

    ▣ 쟁점

    은행의 대환대출이 대출 약정 위반으로 인한 부당 대출지연이 아닌지 여부

    ▣ 처리결과

    은행연합회 여신금융부 발간 「주담대•전세대 대환대출서비스 관련 업무 매뉴얼」(이하 ‘업무매뉴얼’)에 의거 기존 은행은 신규 은행에 대출현황확인서(이하 ‘확인서’)를 발송시켜 약정 위반사항 등을 확인 후 대환처리를 하는데, 기존 은행 직원의 착오로 확인서 발송을 지연시킨 것이 확인됨에 따라 기존 은행의 확인서 발송을 촉구하고 민원인과의 합의 취하를 유도

    ▣ 소비자 유의사항

    은행간 대환대출이 불가능한 상품이 존재하므로 대환대출 계획 단계에서는 기존 은행과 신규 은행 양 측에 대환이 가능한 상품인지 여부를 확인하여야 합니다. 대환대출 가능 상품으로 확인되었다면, 대환 신청 후에는 대환대출 진행 상황을 확인하여 대출이 부당하게 지연되는 것을 예방해야 함


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]

  • Q: [금융/보험] 영업 목적 운전중 사고로 보험금 지급이 거절된 사례
    A:
    ▣ 민원내용

    자가용 운전자용 교통사고처리지원금 특약에 가입한 신청인이 자동차 등록증 상 용도가 자가용으로 정해진 차량으로 배송업무를 수행하던 중 다른 차량을 들이받아 타인에게 상해를 입힌 사고에 대하여 보험회사가 교통사고처리지원금 지급 거절

    ▣ 쟁점

    자가용 등록 차량으로 배송업무 수행 중 일으킨 사고가 약관상 보험금을 지급하지 않는 경우인 ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’에 포함되는지 여부

    ▣ 처리결과

    유사사례에 대한 법원의 판결에 따르면, ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’인지 여부는 사고 차량의 등록상 용도에 의하여만 판단할 것은 아니고, 사고 당시 운전의 목적, 사고 이전에 동일한 맥락 하에서 행하였던 운전의 영리성, 지속 반복성 등 실질을 종합하여 판단하는 바, 신청인은 매월 보수를 받으며 수시로 배송업무를 수행하여 왔고 사고 당시에도 배송업무 중이었으므로 해당 사고는 ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’에 해당하여 보험금을 지급하지 않는 경우에 해당


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
     

  • Q: [금융/보험] 수술분류표에 열거된 수술항목에 해당하지 않아 보험금이 미지급된 사례
    A:
    ▣ 민원내용

    신청인은 피부양성종양적출술을 시행 받고 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 약관상 수술분류표에서 열거된 수술항목에 해당하지 않아 보험금 지급을 거절

    ▣ 쟁점

    피부양성종양적출술이 약관에서 정한 질병수술비 지급대상에 해당하는지 여부

    ▣ 처리결과

    본건 특별약관에 의하면 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우 약정한 질병수술비를 지급한다고 정하고 있으므로 ‘수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우가 질병수술비 지급대상에 해당하는데, 피부양성종양적출술은 ‘수술분류표’상 ‘피부, 유방의 수술’에서 열거된 수술항목에 해당하지 않고 제출된 의료기록상 근육층을 포함한 절제술을 시행 받았음이 입증되지 않아 약관상 질병수술비 지급대상에 해당하지 않아 보험금 지급 어려움


    ▣ 소비자 유의사항

    보험 가입시 수술분류표에 열거된 수술항목을 꼼꼼히 확인해야 함


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
     

  • Q: [금융/보험] 압류계좌로 착오송금하여 반환이 거절된 사례
    A:
    ▣ 민원내용

    민원인은 지급해야할 공사대금을 타인에게 착오송금함에 따라 ○○은행에 동 금액의 반환을 요청하였으나, 수취인은 망자로서 타채권자가 압류를 등록한 상태인지라 착오송금된 금원과 대출채권이 상계 처리되어 반환이 불가하다는 회신을 받았으므로 이는 부당한 업무 처리임을 주장

    ▣ 쟁점

    착오송금된 금원과 대출채권 간 상계 처리의 적정성

    ▣ 처리결과

    법원에서는 압류된 계좌에 착오로 금원이 송금된 사안에서 착오송금으로 인한 예금채권에도 압류의 효력이 미친다고 사실관계를 확정한 다음, 착오송금된 금원 상당의 예금채권과 대출채권을 상계하는 것이 유효하다고 판시한 바 있고, ○○은행 입장에서도 착오송금된 금원을 송금자에게 임의로 반환할 경우 압류채권자의 지위를 침해하게 될 수도 있어 부당한 업무처리였다고 보기 어려워 민원인의 주장을 수용하지 아니함

    ▣ 소비자 유의사항

    일반적으로 은행이 수취인에 대한 대출채권 등을 착오송금된 금원 상당의 예금채권으로 상계하는 것은 신의칙에 반하거나 상계에 관한 권리를 남용한 것으로 해석되나, 동 금액 상당의 예금채권이 이미 제3자에 의해 압류되었다면 상계 처리될 수 있으므로, 착오송금이 발생하지 않도록 유의할 필요


    [ 금융감독원 2025-03-11 ]
  • Q: [정보통신] 이동통신3사(SKT, KT, LG) 통신채권 추심 관련 분쟁
    A:
    ▣ 민원내용

    채권추심회사가 이동통신회사로부터 8년 전 연체된 통신채권을 위탁받아 추심하는 것은 부당하다는 취지의 민원 제기

    ▣ 쟁점

    금융채권은 ？채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인(행정지도)？에 따라 소멸시효 완성시 추심(매각)이 금지되나, 동 가이드라인 적용 대상이 아닌 통신채권은 소멸시효 여부와 관계없이 추심(매각)이 가능

    ▣ 처리결과

    이동통신 3사(SKT, KT, LG)가 ’25년부터 3년 이상 연체된 30만원 미만 통신요금은 추심(위탁 포함), 매각하지 않기로 자율 결정함에 따라 동 민원은 추심회사에 추심 제외를 요청하여 해결

    ▣ 소비자 유의사항

    소비자는 3년 이상 장기 연체중인 30만원 미만 통신채권에 대해 추심이 들어올 경우 소멸시효 완성 여부와 관계없이 추심 제외를 적극 주장할 필요


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
     
  • Q: [금융/보험] FIMS 치료를 받은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부
    A:
    ▣ 민원내용

    신청인은 2024.3월 어깨 질환으로 의사 소견에 따라 입원하여 FIMS* 치료를 받고 실손보험(2017년 가입)의 입원의료비를 청구하였으나, 보험회사가 통원 대상이라고 임의로 판단하여 통원의료비를 한도로만 지급한 것은 부당하다며 입원보험금 지급을 요청

    ▣ 쟁점

    FIMS 치료를 받았으나, 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부

    ▣ 처리결과

    최근 공개된 건강보험심사평가원 공개심의사례(제2023-233호)에 따르면, “FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않음”, “출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨”, “제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함”이라고 명시되어 있고,
    신청인의 경우 별다른 합병증(또는 발생가능성)이나 경과관찰 필요성이 확인되지 않아 보험금을 지급하도록 권고*하기는 어려움을 안내

    ▣ 소비자 유의사항

    FIMS 치료의 경우 일반적으로 입원이 필요한 시술에 해당되지 않아, 입원의료비 보험금의 지급이 거절될 수 있음에 유의


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
  • Q: [금융/보험] 과실비율에 따른 치료관계비 구상청구 관련 사례
    A:
    ▣ 민원내용

    신청인의 부상등급은 12급이며 신청인의 과실비율은 60%, 상대 차량의 과실비율은 40%인 상황에서, 보험회사가 책임보험 한도를 초과한 치료비에 대해서는 본인의 과실비율에 해당하는 금액만큼 신청인이 납부해야 한다며 신청인에게 구상청구한 것은 부당하다는 민원 제기

    ▣ 쟁점

    책임보험 한도 초과 치료비 중 과실비율에 해당하는 금액을 구상청구할 수 있는지 여부

    ▣ 처리결과

    자동차보험 보통약관에서는 차량운전자가 상해급별 구분 중 12급 내지 14급의 상해를 입은 경우 과실비율을 상계하기 전의 치료관계비가 대인배상Ⅰ한도를 초과할 경우 보험회사는 과실상계 없이 우선 보상한 후, 그 초과액에 대하여 피해자 측의 과실비율에 해당하는 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있으므로, 책임보험 한도를 초과한 치료비 중 신청인의 과실비율(60%)에 해당하는 금액은 보험회사가 신청인 측 보험사 혹은 신청인에게 직접 구상청구할 수 있음
     
    ▣ 소비자 유의사항

    상해급수 12급 내지 14급 환자의 경우, 치료관계비가 대인배상Ⅰ한도를 초과한다면 대인배상Ⅰ한도 초과분 중 본인의 과실비율에 해당하는 금액에 대해서는 보험회사가 구상청구할 수 있음을 유의할 필요


    [ 금융감독원/분정조정사례 2025-03-11 ]

  • Q: [금융/보험] 4세대 실손보험 비급여 실손의료비 특약의 할인, 할증 관련 분쟁
    A:
    ▣ 민원내용

    민원인은 여러 연도의 병원치료비를 한번에 모아서 청구하느라 연간 보험금 수령액이 100만원을 초과했는데, 실손보험료가 할증되는 것은 부당하다는 민원 제기

    ▣ 쟁점

    4세대 실손보험의 보험료 할인·할증기준이 보험사고 발생일 기준과 보험금 지급일 기준 중 어떤 기준에 따르는지 여부

    ▣ 처리결과

    해당 보험약관에서는 보험료 갱신 전 12개월 동안 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약에 대하여 3~5단계로 차등화하여 보험료를 할증한다고 명시하고 있고,

    상품설명서상 비급여 보험금 지급액에 따라 비급여 보험료를 차등 적용한다는 내용을 보험계약자가 설명듣고 이해했다고 자필서명한 사실이 확인되어 회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 안내

    ▣ 소비자 유의사항

    4세대 실손보험은 연간 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증이 결정되므로 1년 이상 병원치료비를 모아 보험금을 한번에 청구할 경우 비급여 보험금 연간 수령액이 100만원을 초과하게 되어 보험료 할증의 불이익이 있을 수 있음


    [ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]



  • Q: [금융/보험] 실손의료보험 의료급여 수급권자 할인적용 기준에 대한 분쟁
    A:
    ▣ 민원내용

    민원인은 의료수급권자 자격을 취득하였는데, 자격취득 시점이 아닌 갱신시부터 실손보험료 할인을 적용하는 것은 부당하다는 취지의 민원 제기

    ▣ 쟁점

    보험사의 실손보험료 산출 및 적용이 의료급여수급권자 할인제도 도입 취지 및 상품 약관 등에 부합한지 여부 

    ▣ 처리결과

    해당 보험의 ‘실손의료보험 사업방법서’에서는 “수급권자 자격취득일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 판매유형별 영업보험료의 5%를 할인하여 영수한다”라고 기재되어 있어 수급권자 자격취득일(‘17년)을 기준으로 할인을 적용토록 조치

    ▣ 소비자 유의사항

    ‘14.4월 이후 실손의료보험* 가입자(갱신 포함) 중 의료급여법상 의료급여수급권자에 해당하는 경우 의료급여증 사본 등 증빙서류를 보험사에 제출하면 자격취득일부터 보험료 할인을 받을 수 있음


    [ 금융감독원/분정조정사례 2025-03-11 ]

  • Q: [금융/보험] 상조상품 가입시 주의사항
    A:

    질문상조상품 가입시 주의사항은 무엇인가요?

    답변1. 사은품에 현혹되지 마시고, 계약내용을 꼼꼼히 확인하셔야 합니다.
    2. 상조상품 계약시 해지 절차와 환급액을 반드시 확인하십시오.
    3. 수의 판매 계약인지 상조 서비스 계약인지 확인하십시오.
    4. 장례 현장에서 필요하지 않은 물품과 서비스는 거절하고, 표준약관 사용(계약서에 중요한 내용, 특약사항 기재)한 

        계약서를 받아두십시오.



    [ 한국소비자원 피해구제사례 2025-03-14 ]

  • Q: [금융/보험] 상조결합상품 해지
    A:

    질문상조서비스를 가입하면 최신 가전제품을 사은품으로 준다고 하여 월 4만원 씩 납부를 시작했습니다. 상조서비스를 해지하려고 보니 가전제품을 할부로 계약한 것으로 되어 있는데 어떻게 해야 하나요?

    답변가전제품 렌탈이 결합된 상조서비스 상품에 가입한 것으로 보입니다. 이러한 경우 일반적으로 계약서를 별도로 작성하기 때문에 상조서비스 해지와는 별개로 가전제품 렌탈 계약의 해지 여부를 결정해야 합니다.



    [ 한국소비자자원  피해구제사례 2025-03-14 ]

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