임산부 등 초음파검사 건강보험 적용 확대, 선택진료 환자부담은 절반으로 감소

- 임산부‧신생아집중치료실초음파 및 4대중증 유도초음파 급여 확대(10월), 선택의사 약 3,900여명 감소(9월) -

□ 10월부터 임산부 초음파검사와 4대 중증질환 치료 시 필요한 초음파검사 등에 대해 건강보험이 적용될 전망이다. 이에 앞서, 9월부터는 병원별 선택의사 지정비율이 67%→33%로 낮아져 선택진료 부담이 줄어든다.

□ 보건복지부는 8월 5일(금) 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’) (위원장: 보건복지부 차관)를 열고 ‘초음파 분류체계 개편안 및 ‘16년도 급여확대 방안’ 및 ‘선택진료비 축소개편방안’등을 의결하였다.

<초음파검사 건강보험 적용 확대>

□ 건정심은 필수 의료인 초음파검사의 건강보험 혜택을 넓히기 위해 “(’14～’18)중기보장강화계획” 및 “4대 중증질환 보장강화계획”에 따라 임산부 초음파와 신생아집중치료실 초음파, 4대 중증질환자의 유도 목적 초음파에 대해 건강보험 적용을 결정하였다.

○ 초음파 검사는 활용도가 높은 다빈도 검사로써 진단 및 치료시에 필수적인 검사법에 해당되지만 현재는 일부*만 급여 중이어서 급여 혜택이 제한적이고 비급여 진료비 부담이 높다.**

* 4대 중증질환 확진자 및 4대 중증질환이 의심되어 진단 목적 초음파에 한해 건강보험 적용(’13.10.1일 시행)

** ’14년 초음파검사 비급여 규모 1.38조 추정(전체 비급여 의료비의 12.3%)

□ 우선, 모든 임산부(약 43만명)를 대상으로 산전 진찰을 위해 실시하는 초음파검사 7회에 대해 급여 혜택을 부여하기로 하였다.

○ 외국은 3～4회 급여를 인정*하고 있으나, 우리나라는 초음파 장비 보유율이 높아 산전 진찰시(최대 15회 방문) 태아 상태를 초음파를 통해 확인하므로 의료기관별로 초음파검사 횟수와 비용이 다양하다.

* 일본 4회, 프랑스 3회 건강보험 적용

- 따라서, 초음파검사가 유용한 임신 주수를 고려하여 급여 인정 횟수를 정하되, 나머지 검사가 필요한 경우 임산부 부담으로 실시하고 “국민행복카드” 혜택은 계속 유지하기로 하였다.

- 다만, 임신 기간 동안 태아와 임산부 건강에 위협이 되는 사안이 발생한 경우는 횟수 제한 없이 급여가 인정될 예정이다.

< 임신 주수별 건강보험 적용 횟수 >

연번	임신 주수	초음파 실시 이유	인정 횟수
1	10주 이하	임신 진단	2회
2		생존 확인, 예정일 교정, 다태임신 확인
3	11～13주	다운증후군 진단 (태아목 투명대 계측)	1회
4	16주	태아 성장 확인, 신경관결손 선별 확인	1회
5	20주	구조적 기형 진단(정밀)	1회
6	20주 이후	태아 성장 계측, 양수양 측정, 정상 임신의 진행 확인	2회
7

○ 이에 따라, 임신 전(全)기간 초음파 7회를 실시한 임산부의 경우, 현재 약 41만원(병·의원)～85만원(종합병원 이상)을 부담하고 있으나, 올해 10월부터는 약 24만원(병·의원)～41만원(종합병원 이상)으로 경감될 것으로 기대된다.

□ 10월부터는 신생아 집중치료실에서 실시되는 모든 초음파검사에 대해서도 건강보험이 적용될 예정이다.

○ 신생아 집중치료실에서는 미숙아 집중 치료를 위해 고가 검사와 치료제를 사용하게 되어 고비용 의료가 많이 발생하기 때문에 의료비 부담 경감을 위해 올해 하반기 급여 확대가 추진 중이다.

- 특히, 미숙아의 특성상 CT‧MRI 등 다른 영상 검사를 하기 어려워 초음파검사를 많이 사용하고 있어 우선적으로 건강보험 적용 확대를 결정하였다.

* 신생아집중치료실 비급여 의료 중 초음파검사가 20.6% 차지(’12)

- 다빈도 초음파: 경천문 뇌초음파, 복부초음파(간,소장,대장 등), 심장초음파 등

○ 건강보험이 적용되면 미숙아 발달을 정기적으로 체크할 때 사용하는 경천문 뇌초음파검사의 경우 현재는 약 18～25만원을 환자가 부담하였으나 앞으로 약 1만 5천원만 부담하면 된다.

○ 이를 통해, 예기치 못한 조기 분만으로 최대 11개월간 의료비 부담을 지게 되는 미숙아(연간 약 34천명) 부모의 경제적 부담을 대폭 경감할 수 있을 것으로 기대된다.

□ 또한, 현재 진단 목적인 경우에만 급여가 인정되고 있는 4대 중증질환자에 대해서도 10월부터 조직검사나 치료 시술시에 초음파를 실시한 경우도 건강보험을 적용하게 된다.

○ 유도 목적(sono-guided) 초음파가 인정되는 검사, 시술은 약 70종이 해당될 것으로 전망되며,

- 예를 들어, 신장암 환자가 수술이 불가능하여 “고주파 열치료술”을 받을 경우 정확한 표적 치료를 위해서는 초음파 검사가 필수적인데, 현재는 약 20～40만원의 초음파검사 비용을 환자가 부담하였지만, 앞으로는 약 1만 2천원 정도만 부담하면 된다.

□ 이번 초음파검사 급여 확대로 연간 최대 166만명이 혜택을 받을 것으로 기대되며, 연간 약 3,046～3,252억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 예상된다.
< 초음파검사 급여 확대 내용 >

초음파 검사명	연간 수혜 인원 (예상 실시건수)	급여 확대 내용	환자 부담
임산부 초음파	43만명	(기존) 비급여 → (확대) 임산부 전체 급여 * 정상 임신 7회, 비정상 임신 횟수 제한 없이 급여	약 41∼85만원 → 24∼41만원 (7회 기준)
신생아 집중치료실 초음파 (경천문, 심장, 복부 등)	3.4만명	(기존) 비급여 → (확대) 신생아 집중치료실 모든 초음파 급여	약 16∼20만원 →1.1만원 (복부[간-일반] 기준)
4대 중증 유도초음파	120만건	(기존) 진단 목적만 급여 → (확대) 유도 목적 초음파도 급여	약 22만원 → 0.4∼0.5만원 (간 생검시 유도)

<선택진료비 축소 개편>

□ 건정심에서는 국민 의료비 부담 경감을 위해 추진 중인 선택진료비 축소 및 이에 따른 건강보험 수가 개편(안)을 의결하였다.

□ 「3대 비급여 제도개선」에 따라, 지난해에 이어 금년 9월부터도 선택진료 의사가 축소된다.

○ 현재 병원별 선택의사 지정 비율은 병원별 총 자격의사 중 67% 이내로 정하도록 되어 있는데, 이를 1/3수준(약 33%)으로 낮춘다.

○ 이에 따라, 현재 총 선택진료의사 8,405명(16.1.30기준)가 4,453명으로 3,952명(약 47%) 감소하여, 일반의사 선택 기회가 높아지는 등 선택진료 이용에 따른 부담이 크게 감소할 것으로 기대된다.

* 이에 따라 비급여 선택진료 부담 연간 4,159억 규모 감소 추정(약 48%감소)

□ 비급여 부담은 줄이면서, 의료서비스의 질적 수준 평가와 연계된 건강보험 수가는 강화하여, 의료의 질 향상을 유도할 수 있도록 하였다.

○ 우선, 지난해 선택진료비 개편 시 도입한 ‘의료질평가지원금’ 관련 평가를 강화*하고, 수가 규모도 연간 1천억원에서 5천억원으로 약 4천억원 확대한다.

* 평가지표를 37개→59개로 늘리고, 의료질과 환자안전 분야(18개→30개지표)의 가중치를 60%→65%로 강화

○ 의료질 평가 대상이 아닌 병원급 의료기관의 경우, 전문병원에 대한 의료질지원금 수가를 확대하고, 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 가산도 강화하여 입원 진료의 질을 제고할 수 있도록 할 예정이다.
□ 금번 수가 개편(개편 총규모 4,220억) 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 3,308억 수준으로, 금년도 보험료 결정 시 이미 고려되어 있던 사항이며,

○ 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 912억 정도이나, 선택진료 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 4,159억인 점을 감안하면, 실제 부담은 3,247억 정도 경감되는 셈이다.

□ 보건복지부는 이번 건정심에서 의결한 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 선택의사 축소 개편이 시행되는 9월 1일자부터 동시 시행하도록 할 예정이다.

* 다만, 전문병원 의료질지원금 확대는 1차년도 시행 종료(17.1월) 고려하여 17.2월부터 시행

 

[보건복지부 2016-08-05]