보건복지부(장관 정은경)는 12월 16일(화) 국무회의에서 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안이 의결되었다고 밝혔다.
이번 시행령 개정은, ▲조산아가 일찍 출생한 교정기간을 고려하여 외래 본인부담 경감기한 연장 및 차등 적용, ▲건강보험 부당청구 등에 대한 신고 포상금 지급기준 및 지급액 개선, ▲일반 건강검진 결과에 따른 추가 진료？검사의 본인부담 면제 기한 연장 및 ▲내년도 직장가입자 및 지역가입자의 건강보험료율 반영 등 국민 편익을 증진하고 건강보험 제도를 개선？보완하기 위해 추진됐다.
시행령 개정안의 주요 내용은 다음과 같다.
1. 이른둥이 외래 본인부담률 경감기한의 연장 및 차등적용 기준 마련(안 별표2 제3호 하목)
○ 동 개정 규정은 모든 조산아에 대해 일률적으로 출생일부터 5년이 되는 날까지의 외래진료에 대해 본인부담 경감*을 적용하던 것을,
* 1세 이상~6세 미만 아동의 경우 외래 본인부담률이 일반 환자의 70%이나, 조산아에 대해서는 본인부담률 5% 적용
- 출생일부터 최대 5년 4개월까지로 경감 기한을 연장하고, 조산아가 일찍 출생한 교정기간을 고려하여 차등적으로 경감*을 받을 수 있도록 개정하였다.
* 재태기간에 따라 ▲5년 2개월(재태기간 33주 이상~37주 미만), ▲5년 3개월(29주 이상~ 33주 미만), ▲5년 4개월(29주 미만)까지 본인부담 경감 적용 예정(「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)」 병행 개정 추진 중)
** 재태기간 : 출산 전까지 태아가 자궁 내 있는 기간
○ 이를 통해 이른둥이와 그 양육자의 부담을 완화하고, 본인부담 경감 지원의 실효성을 제고하고자 하였다.
2. 건강보험 부당청구 등에 대한 신고 포상금 지급기준？지급액 개선(안 별표6)
○ 기존 규정에 따르면, 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 및 요양기관 등에 대한 신고 포상금과 관련해서, 신고인의 유형 등에 따라 포상금 지급 기준 및 상한액(일반인: 5백만 원, 내부종사자 등: 20억 원)이 달랐다.
○ 개정 시행령은 신고 포상금 산정기준을 신고인의 유형에 관계없이 단일기준으로 정비하고 포상금의 상한을 20억 원에서 30억 원으로 조정함으로써 신고 포상금 지급의 형평성을 제고하고,
- 부당청구 신고 활성화를 도모하여 건강보험 재정의 누수를 방지하고 지속가능성*을 높이고자 하였다.
* 국정과제 83-1: 건강보험 재정을 악화시키는 지출 요인 억제 등 건강보험 지속가능성 제고
3. 건강검진 결과에 따른 추가 진료？검사의 본인부담 면제 기한 연장(안 별표2 제3호 타목)
○ 기존 규정에 따르면, 일반 건강검진을 받은 사람은 그 다음 해 1월 31일까지 건강검진 결과에 따른 추가 진료？검사*의 본인부담금을 면제받았으나,
* 일반 건강검진 결과 고혈압？당뇨병？결핵·우울증？조기정신증 질환이 의심되는 경우, 검진 이후 병원 및 의원을 외래로 방문한 환자에 대해 최초 1회 진료？검사 본인부담금 면제
- 매년 많은 사람들이 검진 기간이 지나기 전 연말에 검진을 받는 등 연말 건강검진 쏠림 현상이 발생하는 점을 고려할 때, 건강검진을 받는 사람(수검자)의 입장에서는 동 면제 기간이 다소 촉박하다는 문제가 존재했다.
○ 개정 시행령은 본인부담금 면제 기한을 건강검진을 받은 다음 해 3월 31일까지로 2개월 연장함으로써, 건강검진과 치료 간의 연계성을 높이고 수검자의 편의를 개선하고자 하였다.
4. 2026년 건강보험료율 및 재산보험료 부과점수당 금액 반영(안 제44조)
○ 2025년 제15차 건강보험정책심의위원회 결정(’25.8.28)*에 따라 2026년도 직장가입자와 지역가입자의 건강보험료율을 7.09% → 7.19%로, 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액은 208.4원 → 211.5원으로 변경하였다.
* 2025년 대비 건강보험료율 1.48% 인상
□ 개정안은 공포한 날부터 시행하되, 이른둥이 외래 본인부담 기한 연장 및 차등적용(안 별표2 제3호 하목)과 2026년 건강보험료율 등 반영에 관한 사항(안 제44조)은 2026년 1월 1일(목)에 시행될 예정이다.
□ 이중규 건강보험정책국장은 “이번 시행령 개정은 이른둥이와 그 양육자 및 건강검진 수검자 등 국민의 편익을 증대하고, 건강보험 재정의 안정성을 높이는 등 국민건강보험 제도 개선에 기여할 것으로 기대된다”라고 밝혔다.
[ 보건복지부 2025-12-16 ]
