□ 국민권익위원회(위원장 유철환, 이하 국민권익위)는 국민 대다수가 가입하고 있는 실손의료보험(이하 실손보험)이 만성질환자 등 장기적으로 약 복용 치료가 필요한 환자들에게 약값 보장을 제대로 해주지 못하는 문제점을 개선하기 위한 권고안을 마련했다.

□ 현재 실손보험은 통원 치료의 경우 통원 당일 한도(10~30만 원, 가입 시기별 상이) 내에서 진료비, 주사료, 검사료 등 병원 외래 제 비용과 약국 처방조제비를 모두 합산하여 보장하고 있다. 이로 인해 만성질환 등으로 장기간 약을 복용해야 하는 환자들은 높은 약값 부담을 모두 떠안아야 하는 상황이었다.

국민권익위는 이러한 불합리함을 해소하기 위해 건강보험이 적용되는 급여 대상 질환에 대해 ‘30일 초과’ 장기 처방조제비 보장을 실손보험에서 별도로 마련하도록 금융위원회와 금융감독원에 권고했다.

입원치료 시에는 연 5천만 원 한도(2021년 7월부터 출시된 4세대 실손보험 기준) 내에서 병원 치료비, 원내 처방 조제비, 심지어 퇴원 시 처방받은 약제비까지 폭넓게 보장되는 것과 비교할 때 통원 치료의 약값 보장은 상대적으로 미흡하다는 지적이다. 특히, 값비싼 비급여 주사제나 도수치료 등은 보장하면서도 꾸준한 약물 치료가 필요한 환자의 약제비 보장이 미흡하여 실손보험이 건강보험의 보충적 역할을 제대로 하지 못하고 있다는 비판을 받아왔다.

□ 또한, 국민권익위는 다수의 보험사가 판매 중인 ‘노후･유병력자 전용 실손보험’에 대해 금융당국이 설계기준을 마련하여 관리･감독을 강화할 것을 권고했다. 현재 노후･유병력자 실손보험은 일반 실손보험과 달리 금융당국의 표준약관이 없어 소비자의 권리 보호가 부족한 상황이었다.

일례로 유병력자 실손보험은 가입 심사를 간소화한다는 명목으로 일반 실손보험보다 약 2배 높은 보험료를 받고 있지만, 정작 고혈압이나 당뇨 등 만성질환자에게 필수적인 처방조제비는 전혀 보장하지 않아 특화상품으로서의 취지가 무색했다. 

이에 국민권익위는 금융위원회 보험업감독규정 및 금융감독원 보험업감독업무시행세칙에 이들 상품의 설계기준과 표준약관을 마련하고, 유병력자 실손보험의 통원 치료 처방조제비 보장을 신설하는 내용을 담도록 했다.

□ 국민권익위 유철환 위원장은 “실손보험의 건강한 재정 운용을 위해 영양주사 등 비급여의 남용은 제한할 필요가 있지만, 만성질환자 등 장기 약 복용이 필요한 국민에게 필수 의료비 보장은 꼭 필요하다.”라며, “이번 개선안이 조속히 이행될 수 있도록 금융당국의 적극적인 협조를 당부드린다.”라고 밝혔다.

[ 국민권익위원회 2025-06-18 ]