최근 보험사가 실손보험금의 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료에 대한 실손보험금을 지급하지 않거나 과소 지급하는 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 요구된다. 

  

2021년부터 2024년 3분기까지 한국소비자원(원장 윤수현)에 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1,016건*으로 나타났다. 2022년 신청이 급증하기 시작해 올해에만 3분기 동안 258건이 접수되는 등 소비자 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다. 

  * 실손보험 피해구제 신청 건수 : (’21년) 93건 → (’22년) 301건 → (’23년) 364건 → (’24년 9월) 258건

☐ 보험금 지급 거절 이유는 ’치료 필요 불인정‘이 가장 많아

실손보험 관련 피해구제 신청 1,016건을 분석한 결과, 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대부분이었다. 지급 거절 이유는 ‘치료 필요 불인정’ 44.6%(453건), ‘입원 필요 불인정’ 22.7%(231건), ‘본인부담 상한액 환급금 불인정’이 10.3%(105건)로 뒤를 이었다.

  

소비자가 의사의 판단에 따라 치료 및 입원을 받았음에도 보험사가 그 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비추어 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것으로 확인됐다. 

또한 입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유*가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다. 

  * 단시간 내에 종료되는 치료임에도 통원이 아닌 입원 치료를 할 경우 입원이 필요한 환자의 상태, 부작용‧합병증 발생 여부 등을 확인하여 보험금 지급 여부를 판단하고 있음.

  

따라서 소비자는 치료를 받기 전에 실손보험 적용 가능 여부를 보험사에 확인하거나 보험금 지급 거절 사례를 참고해 치료 여부를 신중하게 결정할 필요가 있다.

☐ 백내장‧도수치료 분쟁 여전히 많고, 최근 무릎 줄기세포 분쟁 급증

  

실손보험 피해구제 신청 1,016건을 치료 유형별로 분석하면, 백내장과 도수치료가 가장 많았고, 특히 올해는 무릎 줄기세포 치료 관련 신청이 대폭으로 증가한 것으로 나타났다.             

                                                                                                                                      

백내장 수술은 피해구제 신청의 28.2%(286건)로 가장 큰 비중을 차지했다. 특히, 백내장 수술 후 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속적으로 접수되고 있다. 다만 대법원 판결(붙임자료 참조)에서 입원 치료가 불필요한 경우 통원의료비를 지급하라고 판결한 이후 줄어든 것으로 확인됐다.

  

피해구제 신청의 16.1%(164건)를 차지한 도수치료는 관절 통증에 기구나 약물을 사용하지 않고 손으로 하는 치료로, 비용은 회당 평균 10만 원 내외이며 반복 시행하는 경우가 많다. 보험사는 도수치료 효과를 인정하면서도 반복되는 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많았다. 

  

한편 무릎 줄기세포 치료는 관절염 환자의 골수에서 줄기세포를 채취하여 무릎에 주입하는 신의료기술로, 올해 피해구제 신청이 급증하였다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당되지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다.

☐ 실손보험 청구 전산화 시행, 병원 참여 확대 시급

  

개정 보험업법에 따라 올해 10월 25일부터 병원 이용에 대한 실손보험 청구가 간소화됐고, 내년 10월에는 의원과 약국으로까지 확대될 예정이다. 따라서 소비자들이 실손보험료 청구를 위해 의료기관에서 서류를 발급받아 보험사에 제출하는 불편이 해소되고는 있지만, 일부 병원의 경우 전산시스템 도입 문제로 참여가 지연되고 있다. 이에 소비자원은 소비자의 소액 진료비에 대한 실손보험금 청구가 활성화될 수 있도록 병원의 참여를 독려할 계획이다.

  

한국소비자원은 실손보험 피해를 예방하기 위해 소비자에게 ▲ 백내장 수술 후 입원이 필요한 경우 의학적 소견(부작용, 합병증 발생 등)을 확보할 것, ▲ 도수치료의 경우 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하고, 부득이 치료가 반복되는 경우 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보할 것, ▲무릎 줄기세포의 경우 신의료기술로 고시된 골관절염 단계(ICRS 3~4등급 또는 K-L 2~3등급)를 확인한 후 치료를 시행할 것을 당부했다. 

[ 한국소비자원 2024-12-20 ]