강원도소비생활센터-소비자상담사례 - 4년간 교정치료를 받은 후 악골교정수술을 받아야 하는 경우 보상

Q: [기타] 유사투자자문(주식투자정보) 서비스 피해신고
A:

질문 -

유사투자자문(주식투자정보) 서비스 이용과 관련하여 소비자 피해가 발생한 경우 한국소비자원과 금융감독원 중 어느 기관에 신고해야 하며, 어떻게 신고해야 할까요?

답변 -

소비자와 유사투자자문업자 사이의 계약해제 및 중도해지 관련 피해는 한국소비자원에 신고하고, 유사투자자문업자의 주가조작 사건, 유사수신 행위 등은 금융감독원에 신고하시기 바랍니다.

한국소비자원 신고

※ 신고대상 유형

소비자가 계속거래의 계약해제 및 해지를 요청하였으나, 사업자가 정당한 사유 없이 계약해제와 해지를 거절하거나 환급을 지연하는 경우

소비자가 계약의 중도해지를 요구 할 때

·  소비자분쟁해결기준보다 위약금을 과다하게 공제하는 경우

·  이용기간에 대한 이용료를 사업자가 임의로 정한 1일 이용요금 기준으로 산정하여 공제 하는 경우(계약금액이 아닌 정상가를 기준으로 산정)

·  동영상·문서파일 등 교육자료 제공 시 무료 제공으로 오인하게 한 후 중 도해지 시 비 용을 과다하게 공제하는 경우



금융감독원 신고

※ 신고대상 유형

허위 또는 과장된 정보를 제공하여 주식 등의 매매를 추천한 후 이를 고가에 매도하는 행위

본인 등이 미리 매수하여 보유하고 있는 종목을 추천하여 회원들이 이 를 매수하도록 유인한 다음 해당 종목의 주가가 오르면 보유물량을 처 분하여 부당이득을 취하는 행위

투자자 대신 자금을 운용하여 고수익을 올려주겠다며 투자금을 입금받는 행위

본인 또는 제3자가 보유하던 주식을 외원에게 매도한 후 주식을 교부 하지 않는 행위(보관증만 교부하는 경우 포함)

주식 등 투자자금을 대여하거나 제3자로부터 대출을 받도록 중개·알선하는 행위

이메일, 문자서비스, 채팅어플리케이션 등을 통해 개별 종목상담 등 1:1 투자자문을 하는 행위 등

[ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 직장유암종에 대한 암 보험금 지급 요구
A:
1. 사건개요
  신청인은 1996. 5. 25. 피신청인의 '무배당OOOO보험'(이하 ‘이 사건 보험’이라 함)에 가입한 후, 2016. 1. 12. 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원에서 3일간 입원하면서 내시경하 용종절제술을 시행한 뒤, 같은 해 1. 26. 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(이하 ‘직장 유암종’이라 함)로 최종 진단받아 피신청인에게 일반암 보험금을 청구했으나 피신청인은 암이 아닌 경계성종양이라며 일반암 보험금의 20%인 2,000,000원만 지급함.
2. 당사자주장
  가. 신청인(소비자)
  신청인은 이 사건 보험 약관이 제3차 한국표준질병사인분류에 따른 질병분류표에 따라 특정암과 일반암만 보험금을 지급할 뿐 경계성 종양에 대해서는 별도 구분하지 않고 있고, 동 질병분류표에 의할 경우 신청인의 병명인 직장유암종은 일반암에 해당하므로 일반암 보험금 10,000,000원 지급을 요구함.
  나. 피신청인(사업자)
  피신청인은 이 사건 보험은 상피내암이나 경계성 종양에 대해 보장하지 않고 일반암이나 특정암만 보장하는 상품이며, 신청인이 진단받은 직장 유암종(D37.5)은 원래 보험금 지급대상이 아니지만 계약자보호 차원에서 상피내암에 대해 보험가입금액의 40%(10,000,000원당 최고 2,000,000원 한도)를 최고 한도로 보장하도록 의결한 생명보험협회 결정(1996. 12. 10.)을 경계성종양에도 준용하여 최고 한도인 2,000,000원을 지급한 것이라며 신청인의 일반암 보험금 지급요구를 거부함.
3. 판단
  가. 사실 관계
  (1) 이 사건 보험계약의 내용
  o 보험상품 : 무배당OOOO보험
  o 계약자/피보험자 : OOO/OOO
  o 계약일자 : 1996. 5. 25.
  o 계약내용 : 암보장특약 일반암 치료자금 10,000,000원
  (2) 사건 진행경과
  o 1996. 5. 25. : 이 사건 보험 가입
  o 2016. 1. 12. : 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원 입원
  o 2016. 1. 13. : 내시경하 용종절제술 시행
  o 2016. 1. 14. : 퇴원
  o 2016. 1. 26. : 최종 진단서 발급
  - 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
  o 2016. 2. 15. : 보험금 청구(10,000,000원)
  o 2016. 2. 15. : 일반암 보험금의 20% 지급(2,000,000원)
  o 2016. 2. 16. : 일반암 보험금 재청구
  o 2016. 3. 15. : 보험금 지급거절 반송
  o 2016. 5. 18. : 한국소비자원 피해구제 접수
  o 2016. 6. 24. : 소비자분쟁조정위원회에 조정신청
  (3) 진단서 주요 내용
  o 환자성명 : OOO
  o 질병명 : 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
  o 치료내용 : 2016년 1월 13일 시행한 대장내시경에서 약 0.5cm 크기의 융기성이 발견되어 용종절제술을 시행함. 조직검사에서 신경내분비세포종(유암종)으로 판정됨.
  o 진단연월일 : 2016. 1. 26.
  o 발급기관/담당의사 : OO대학교병원/XXX(면허번호 제XXXXX호)
  (4) 조직검사 결과
  o 진단명 : Neuroendocrine tumor(신경내분비종양), grade1(Carcinoid)
  o 종양크기 및 병기 : 2mm, pT1a(신경내분비 종양 적용 T1a 병기)
  o 전이 : 림프절이나 타 장기 전이 없음
  
  (5) 한국표준질병사인분류 개정차수(4차-7차)별 대표 적용 코드(통계청 회신(2016. 7. 18.))
  o 조직검사는 병변의 일부 검체를 떼어낸 검사로 병변 전체를 대상으로 검사가 이루어지지 않은 점과 기타 검사나 환자의 증상이 고려되지 않은 점을 감안하여 본다면 증상 및 시행된 검사 등을 종합적으로 검토하여 진단한 의사의 최종 진단이 우선
  o 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표부호로 충수인 경우에는 M8240/1, 충수외의 부위에는 M8240/3이 적용
  o 의사의 진단이 ‘M8240/1 불확실한 악성잠재성의 카르시노이드 종양’으로 결정된 경우에는 KCD-7상으로도 ‘M8240/1'의 부호가 적용
  
  신경내분비종양
  카르시노이드종양
  신경내분비종양 G1/
  카르시노이드종양
  4차 개정
  (2003. 1. 1)
  M8240/3 암양종양(제외: 충수 M-8240/1)
  M8240/1 충수의 암양종양 D37.3
  5차 개정
  (2008. 1. 1)
  M8240/3 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)
  M8240/1 불확실한 악성 잠재정의 카르시노이드 종양
  6차 개정
  (2011. 1. 1)
  7차 개정
  (2016. 1. 1)
  등급Ⅰ
  M8240/3 (카르시노이드 종양)
  M8240/3
  (카르시노이드종양)
  등급Ⅱ
  M8249/3
  (비정형적 카르시노이드 종양)
  
  (6) 대한병리학회 학회지 “병리의사를 위한 소화기계 암 등록에 대한 제안서”(2008년)
  
  (7) 2010년 WHO 종양분류(tumor classification)
  o 2010년 WHO 기준상 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여(grade 2, 3도 악성으로 분류)
  - 단, 직장의 Neuroendocrine neoplasm은 소위 L-세포 신경내분비종양(L-cell)이 80%를 차지하는데, 이에 대해서는 형태분류번호로 /1(경계성종양)이 부여되고 나머지 20%는 크기와 상관없이 /3(악성종양)으로 구분
  
  WHO 분류 신경 내분비계 종양(neuroendocrine tumor) 분류
  등급 1: 잘 분화된 신경 내분비 종양으로 양성이거나 혹은 확실치 않은 양상을 보이는 것 (well-differentiated neuroendocrine tumours, further subdivided into tumors with benign and those with uncertain behavior)
  등급 2: 잘 분화된 신경 내분비 암종으로 낮은 악성도 양상을 보이는 것
  (well-differentiated (low grade) neuroendocrine carcinomas with low-grade malignant behavior)
  등급 3: 분화되지 않은 신경 내분비 암종 (high grade)로 large cell neuroendocrine 이나 혹은 small cell carcinoma 같은 경우
  * 참고사항:
  “tumor” 종괴를 형성하는 종양 전체를 일컫는 말로서 양성종양과 악성종양을 모두 포함하는 개념
  “carcinoma” 악성 종양을 지칭하는 것으로서, 전이의 능력을 가지고 있음이 중요한 특징임.
  
  (8) 피신청인 의료자문 결과(OOOO컨설팅(2016. 3. 10.))
  
  (9) 이 사건 보험 약관
  o 제3조 (암의 정의 및 진단확정) ① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 D "악성신생물 분류표" 참조)을 말합니다. 다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)와 별표 D "악성신생물 분류표“의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포신생물 및 편평상피신생물(Basal cell carcinoma or squamous cell carcinoma)은 상기 분류에서 제외합니다.
  ③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리조직학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
  o 제5조 (보험금의 지급사유) ① 회사는 특약의 보험기간중 피보험자에게 다음사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 보험수익자(이하 "수익자"라 합니다.)에게 다음과 같이 보험금을 지급합니다.
  4. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초 “일반암”으로 진단이 확정되었을 때 : 일반암치료자금의 지급
  
  나. 관련 법령 및 고시
  (1) 「상법」
  o 제54조(상사법정이율)상행위로 인한 채무의 법정이율은 연6분으로 한다.
  (2) 「약관의 규제에 관한 법률」
  o 제5조(약관의 해석)
  ② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
  (3) 「보험업감독업무시행세칙 부칙」(2002. 6. 28.)
  o 제1조(시행일) 이 세칙은 2002년 8월 1일부터 시행한다.
  o 제2조(보험상품의 변경)
  3. 암을 담보하는 상품(특정암 만을 담보하는 상품의 경우에는 제외)의 경우 경계성 종양(한국표준질병사인분류표의 기본 분류 중 분류기호가 D37~D48에 해당하는 질병)에 대하여 상피내암과 동일하게 보장
  다. 조정결정 및 판례
  o 금융분쟁조정위원회 조정결정(제2012-14호)
  “피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’이 보험계약 체결시점의 당해 보험약관상 제4차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물에 분류되었으므로 암 진단자금을 지급할 것인지, 아니면 피보험자의 진단시점인 제5차 한국표준질병사인분류에서는 경계성종양으로 분류가 변경되었으므로 경계성종양 진단자금을 지급할 것인지 여부에 대해 보험계약 체결시점의 해당 약관상 ‘암의 정의’인 ‘제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병’에 부합하므로 해당 약관에서 정한 암 진단자금을 지급하라”고 결정
  o 대법원 2010.12.9. 선고 2009다60305 판결, 2011. 2.10. 선고 2010다93011 판결, 2011. 4.28. 선고 2011다1118 판결
  “보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 보험금 지급액의 범위를 달리하고 있는 사안에서, 위 약관에서 규정하는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다”라고 제한 해석
  o 대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968(본소), 13975(반소) 판결
  “수술을 담당했던 소화기 내과 과장이 피고의 병명을 직장유암종(질병분류번호 C20)으로 진단한 사실을 등을 인정한 다음, 피고가 이 사건 보험계약에서 정한 대로 조직검사 등을 통해 그 질병이 직장유암종(질병분류번호 C20)에 해당한다는 전문의의 진단을 받았고, 관련 진료기록 감정 결과에서도 이 사건 보험계약에서 말하는 한국표준질병사인분류에서는 직장의 모든 유암종(carcinoid tumor)은 크기가 작아도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주하고 있다‘고 밝히고 있는 사정을 들어, 피고의 질병은 이 사건 보험계약의 내용이 되는 악성신생물 분류표의 ’소화기관의 악성신생물‘, 즉 ’암‘에 해당한다고 봄이 상당하다고 판단한 원심판단이 정당하다”고 판시
  o 대법원 2012. 12. 13. 선고 2012다95820 판결 - 상고기각
  “이 사건 각 보험 약관상 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 직장암을 포함한 종양이 악성인지 경계성인지는 그 크기, 혈관침범, 전이, 분화도 등 여러 구체적 사정을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험을 가지고 판단하는 영역인바, 원고에 대하여 내시경적 용종 절제술을 시행한 의사가 조직검사 등을 종합하여 원고의 병명을 직장 미상의 신생물로서 질병분류번호 D37.5에 해당한다고 진단하였고, 그 진단이 합리성을 결여한 것이라거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 탓이라고 볼 증거가 없으므로, 위 진단을 쉽게 배척할 수 없다”고 판시
  라. 책임유무 및 범위
  신청인이 가입한 이 사건 보험계약 약관은 제3차 한국표준질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있는데, 이와 같은 약관의 내용은 계약시점상의 제3차 질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있음이 그 해석상 명백하다. 나아가 약관은 계약 당시 당사자 사이의 합의에 의해 계약 내용으로 편입되는 것이라 할 것이어서, 이 사건 보험 계약 당시 신청인이 예측할 수 없던 사항으로서 합의의 대상이 아니었던 제7차 한국표준질병사인분류에 따른 기준은 그 내용으로 인정할 수 없는 바, 피신청인은 진단시점이 아닌 계약시점의 제3차 한국질병사인분류에 따라야 함이 타당하다.
  한국소비자원에서 통계청에 질의하여 회신받은 내용에는 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표 부호로 충수 외의 부위에는 형태학적 분류로 일반암에 해당하는 ‘M8240/3’을 적용할 수 있는 점, 2010년 WHO 기준에도 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여하고 있는 점을 종합하여 볼 때, 신청인이 진단받은 직장유암종은 이 사건 보험계약의 특약에 따른 암보험금 지급 대상인 ‘암’으로 보는 해석이 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정된다.
  이에 따르면, 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금의 지급대상인 ‘일반암’은 객관적으로 ‘경계성종양’ 내지 ‘악성암’으로 다의적으로 해석이 가능하여, 그 약관의 내용이 명백하지 아니한 경우에 해당한다 할 것이며, 이러한 경우「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 따라 그 조항은 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한적으로 해석되어야 하는 것인 바(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 등 참조), 신청인의 질병은 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금 지급 대상인 일반암에 해당된다.
  우리 위원회의 이와 같은 판단과 동일하게, 신청인이 이 사건 조정신청 외 가입한 보험회사인 OO화재해상보험주식회사에서는 앞서 열거한 금융분쟁조정결정 및 대법원 판례를 근거로 신청인에게 일반암에 해당하는 보험금 30,000,000원을 지급하였다.
  따라서, 피신청인은 이 사건 보험계약에 따라 신청인에게 암 진단비 10,000,000원을 지급함이 타당하므로, 위 금액 중 이미 신청인에게 지급한 2,000,000원을 공제한 나머지 금액 8,000,000원을 지급하는 것이 상당하다.
  
  ( 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 )
Q: [보건/의료] 임플란트 시술 후 골 괴사 발생 건
A:
1. 질문
  수년간 비스포스포네이트 제제의 골다공증 치료제를 투여 받던 중 치과의원에서 상악 우측 구치부에 임플란트 시술을 받았는데, 임플란트 식립 부위에 염증과 출혈이 발생하여 골 이식을 받았으나 증상이 지속되고, 대학병원에서 비스포스포네이트에 의한 턱골괴사증으로 진단되어 임플란트 제거 후 약물치료를 받고 있습니다. 이런 경우 보상을 받을 수 있을까요?
2. 답변
  비스포스포네이트 제제의 골다공증 치료제는 턱골 괴사와 같은 심각한 부작용을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있어 사전에 복용하는 약을 알려야 합니다. 또한 의료인도 임플란트 식립 등 구강내 외과적 시술을 하기 전에 이러한 약물 투여 여부를 확인해야 합니다. 시술 전 정확한 구강상태 확인을 위해 방사선학적 검진 등 검사를 해야 하며, 시술 전 이러한 진료과정과 그에 따른 적절한 조치가 이루어지지 않은 경우가 객관적으로 확인된다면 의사의 과실을 인정할 수 있다고 생각됩니다
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [보건/의료] 4년간 교정치료를 받은 후 악골교정수술을 받아야 하는 경우 보상
A:
1. 질문
  저는 23세의 대학생으로 4년 전 왼쪽 아래 어금니가 입천장에 닿고 음식물을 씹기 어려워 치과를 방문하였습니다. 2~3년 정도 교정치료를 받으면 치열이 교정된다고 하여 치료를 받기 시작하였습니다. 지난 4년째 교정치료를 받았지만 오히려 치아가 안쪽으로 향해 음식물을 씹기가 어렵고 대학병원에서는 악골교정수술을 받아야 한다는 의견입니다. 피해보상이 가능할까요?
2. 답변
  교정치료의 잘못으로 인해 악골교정 수술이 필요하다는 사실이 입증되면 피해보상 청구가 가능합니다.
  
  우선 교정치료 전, 후의 치아와 치열 상태뿐만 아니라 악골 상태에 대한 진찰소견을 확인해야 합니다. 또한, 악골 수술이 교정치료 때문인지, 혹은 교정치료와 상관없이 받게 된 내용인지를 확인해볼 필요가 있습니다. 교정치료 때문에 악골 수술을 받게 된 경우라면 악골 수술에 대하여 손해배상을 청구할 수 있을 것이나, 교정치료와 관련 없이 받게 된 내용이라면 달리 피해보상을 청구하기 어려울 것으로 생각됩니다. 다만, 교정치료 전 악골수술이 예측되는 상태에서 사전에 이에 대한 설명이 제대로 이루어지지 않았고 교정치료의 효과 또한 보지 못한 경우라면 치과측이 당초에 교정치료를 통해 치열을 교정하기로 진료계약을 체결한 것을 달성하지 못하였다는 점에서 설명의무를 소홀히 한 책임과 채무불이행의 책임으로 교정치료비를 환불해 주어야 할 것으로 생각됩니다
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 보험 계약의 부활 신청에 일부 특약 거부
A:
1. 질문
  암보험에 가입하면서 보험료 납부는 신용카드에서 자동이체되도록 하였고, 당시 재해입원특약도 함께 가입하였습니다. 그 후 신용카드를 분실하여 재발급 받았으나 신용카드 분실이후 보험료가 인출되지 않아 보험계약이 실효되었습니다. 보험회사에 보험계약의 부활을 신청하였으나 보험회사에서는 주계약의 부활만 승낙하고, 내부규정이 변경되었다는 이유로 재해입원특약의 부활은 거절합니다.
2. 답변
  주계약이 부활되어도 특약은 부활되지 않을 수 있습니다.
  
  부활보험료 납입 연체로 보험계약이 실효된 경우에도, 계약자가 해약환급금을 받지 않은 때에는 해지된 날로부터 2년 이내에는 계약을 부활할 수 있습니다.
  보험약관에서 "계약자는 부활을 청약할 수 있으며 보험회사가 이를 승낙한 때에는 부활을 청약한 날까지의 연체보험료에 일정 이율로 계산한 금액을 더하여 납입"하도록 하고 있고, "특약의 부활은 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한해 주계약과 동시에 특약의 부활을 취급한다"고 규정하고 있습니다.
  따라서 해지된 계약의 부활은 보험계약자의 부활 청약과 이에 대한 보험회사의 승낙이 있어야 하는데 상당한 이유가 있는 경우에 보험회사는 부활 요청을 거절할 수 있습니다. 예를 들면 위험등급별로 재해입원특약가입 가능금액을 조정한다거나 하여, 가입 한도 초과를 이유로 특약부활을 거절하는 경우들입니다.
  보험회사가 보험계약이 실효된 기간에 내부규정 변경을 이유로 특약 부활의 인수를 거절했다 하더라도, 그 내부규정이 부당하지 않는 한, 주계약의 부활만 허용하고 재해입원특약은 부활해 줄 수 없다는 보험회사의 주장이 부당하다고 보기는 어렵습니다.
  참고로 보험계약을 부활할 경우, 책임개시일이나 고지의무 등은 신계약절차와 동일하게 이루어지고, 처음부터 보험계약은 실효되지 않았던 것과 같은 효과가 발생합니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 의무복무를 위한 군입대를 직업변경으로 보아 보험금 삭감
A:
1. 질문
  저는 자녀를 피공제자로 하여 상해공제계약을 체결하고 유지해 오던 중, 피공제자인 아들이 군대에서 축구를 하다 전방십자인대가 파열되어 수술을 하고, 위 공제계약에 따른 공제금을 청구하자, 공제회사는 아들이 대학교에 재학하다 군입대를 하였음에도 이러한 사실을 통지하지 않았다는 이유로 해당 보험금의 60%를 삭감하였는데, 이는 정당한가요?
2. 답변
  단순한 군입대 사실만으로는 통지의무 위반이라고 볼수 없습니다.
  피공제자인 아들이 공제계약기간 중 공제회사에 알리지 아니하고 군입대한 사실은 인정되나, 아들이 특수부대나 특수직무에 종사하였다는 등 위험이 현저하게 증가되었다고 볼 수 있는 객관적 사정도 없이 단순히 군입대한 사실만으로 통지의무 위반이라고 볼 수는 없다고 하겠습니다.
  한편 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 또는 직무의 변경을 통지의 대상으로 하고 있는데, 성인남자가 그의 병역의무를 이행하기 위하여 군에 입대하는 의무복무를 사회통념상 "직업 또는 직무"의 변경이라고 보기는 어렵고, 또한 이와 같은 군복무를 직업의 변경으로 본다면, 군복무 의무자인 경우 군입대 사실을 통지할 것을 설명하여야 할 것이나, 이러한 사실을 설명하지 않은 채, 통지의무 위반을 주장할 수는 없다고 할 것입니다.
  또한 상법 및 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 및 직무의 변경이 공제사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 통지의무위반이 적용되지 않는 것이고, 이 사건 공제사고는 위 아들이 축구를 하던 중에 발생한 것으로서, 군입대를 하지 않더라도 축구를 할 수 있다는 사실을 감안해 볼 때, 피공제자인 아들의 군입대와 공제사고 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다고 판단됩니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 변경 전 주소로 행한 납입 최고의 효력
A:
1. 질문
  자동차보험 가입 당시 보험료 자동이체 납입 및 자동갱신 특약을 추가하여 계약을 체결·유지하여 오던 중, 현재의 거주지로 이사한 후, 자녀가 무보험회사동차에 의해 부상을 입는 사고를 당했습니다. 보험회사에 무보험회사동차에 의한 상해 보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 분할보험료 납입최고 안내장을 발송하였음에도 보험료가 납입되지 않아 보험계약이 해지되었으므로 보상할 수 없다는 통보만 보내왔습니다. 설계사에게 주소변경사실을 통지하였는데도 보험금을 지급하지 않겠다는 것은 부당한 처사가 아닌가요?
2. 답변
  설계사에게 이사 및 주소변경 사실을 알렸고 보험회사가 일반인의 주의를 기울이지 않았다면 보험금을 받을 수 있습니다.
  
  보험계약자는 보험계약에서 정한 보험료를 납입할 의무가 있고, 보험계약 유지중 위험이 변경·증가되거나 주소 등이 변경되었을 때에는 보험회사에 이를 통지하여야 할 의무가 있으며, 이를 소홀히 하여 발생하는 책임은 보험계약자에게 있습니다.
  주소지가 변경된 경우의 보험료 납입최고와 관련하여, 판례에 의하면 보험계약자 등의 소재를 알았거나 일반인의 주의만 기울였더라면 알 수 있는 경우에까지 종전주소로 보험계약의 해지나 보험료 납입최고를 할 수 있도록 한 보험회사의 약관은 약관규제법에 의해 무효이고, 보험회사가 과실 없이 보험계약자나 피보험자의 변경주소를 알지 못하는 경우에 한해 적용되어야 한다고 판시하고 있습니다.
  이 사례에서 보험설계사에게 이사 및 주소변경 사실을 알린 것으로 확인되고, 이에 대해 달리 보험회사에서 일반인의 주의로 변경된 주소지를 파악하려고 노력한 사실을 입증하지 못한다면, 보험회사는 보험계약을 원상회복시키고 해당 보험금을 지급할 책임이 있습니다.
  보험계약자도 주소·직업 등이 변경되었을 때에는 보험회사에 이를 즉시 통지하여야 하며, 주기적으로 보험료 납입여부를 확인하는 습관을 지녀야 하겠습니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 인과관계없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구
A:
1. 질문
  저의 남편은 생명보험회사의 보험상품 2건에 가입 후 4개월만에 위암진단을 받고 치료하던 중 사망하여 보험금을 청구하였으나 보험회사는 보험가입전에 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세로 약을 복용한 사실을 이유로 질병을 가지고 있었던 것으로 추정되므로 고지의무 위반에 해당하여 사망보험금을 지급할 수 없다며 입원비만 지급하겠다고 합니다. 해당 약관상 보장된 사망보험금을 지급받을 수 없나요?
2. 답변
  복용한 약이 위암과 직접적 인과관계가 없다면 보험금을 받을 수 있습니다.
  
  해당 약의 조제경위, 기록등을 살펴보아 피보험자가 과거 복용한 약이 피보험자가 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세를 호소하였고, 이는 음주 및 스트레스로 누구에게나 올 수 있는 증상으로 보아 관련된 약을 조제해 준 것으로 확인되는 등 사망원인인 위암과 직접 관련된 약을 복용한 것으로 볼 수 없다면, 이는 인과관계가 없는 것으로 보아 보험회사가 보험금을 지급하여야 한다고 생각됩니다.
  다만, 상법과 해당 보험약관에 의하면 보험청약시 소비자들은 청약서상 알려야 할 사항(상법상 중요한 사항에 해당)에 대해 정확히 파악 후 질문된 사항에 대해 사실대로 알려야 하고, 이를 알리지 않거나 부실하게 고지한 경우 보험회사는 해지권을 행사할 수 있으므로 소비자들은 부당하게 불이익을 받을 수 있습니다. 따라서 과거 병력이나 7일 이상의 약복용에 대해서 정확히 파악한 후 보험청약서에 사실 그대로 기재하여야 불이익을 당하지 않을 수 있습니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 고지의무 위반과 인과관계 없는 암환자에 사망 보험금 지급 거부
A:
1. 질문
  부친(사망)은 ‘직장인보장보험’에 가입해 유지하던 중, 식도정맥이 파열돼 정맥을 묶는 치료 과정에서 식도에 종양이 발견되었고, 서울의 병원으로 전원해 정밀 검사 결과 식도암으로 밝혀져 보험금을 청구했습니다. 보험 회사는 과거 간경화로 치료 받은 사실이 있었는데도 보험을 청약할 때 고지하지 않았으므로 고지의무 위반이라며 사망 보험금을 제외한 암진단 급여금(1천만원)과 이미 납입한 보험료만 환급해 주었습니다. 그 후 치료를 받다가 사망했고, 사망 보험금(3천만원)을 신청했으나 보험회사에서는 고지의무 위반에 해당하나 위반 사유가 보험 사고인 식도암과는 무관하므로 약관에 따라 진단 급여금을 지급해 보험계약을 해지했고, 사망 보험금은 진단 후 180일 이내 사망하지 않았으므로 보험금을 지급할 수 없다고 주장했습니다.
2. 답변
  고지의무위반과 인과관계 없이 사망하였다면 사망보험금을 지급받을 수 있습니다
  
  상법 제655조에 의하면 보험계약자 등이 고지의무를 위반한 경우라고 하더라도, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 때에는 보험회사는 그 사고에 대해서 보험금 지급 책임을 지게 됩니다. 또한 상법 제663조에 의하면, ‘당사자간의 특약으로 보험 계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다’라고 규정하고 있습니다.
  
  그런데, 암사망 보험금을 보장내역으로 포함하고 있는 일부 암보험약관에서는 ‘피보험자의 암진단 확정 후 암진단 확정과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일로부터 1백80일 이내에 피보험자가 그 암을 직접적인 원인으로 사망하였을 경우에 한하여 그때까지 발생한 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다’라고 규정하여, 암진단 확정 후 그로 인해 사망하였다고 하더라도 180일이 경과된 경우에는 보험금을 지급하지 않고 있습니다.
  
  그러나 이러한 약관은, 암진단, 입원, 수술 또는 사망이 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 단일한 사고임에도 이를 각각 다른 별개의 독립적인 사고라고 보면서 180일이 지나서 발생한 결과에 대해서 보험금을 지급하지 않으려는 것인 바, 이는 암진단 후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되더라도 보험수익자가 여전히 갖게 되는 보험금 청구권을 축소？제한시키는 조항이 되어 상법 제655조의 취지에 반한다고 할 것이며, 이와 같이 보험수익자에게 불이익하게 변경된 약관은 상법 제663조에 위배되어 무효에 해당됩니다.(서울고등법원 2000나35223)
  
  그러므로, 고지의무위반으로 계약해지된 이후 그 의무위반과 인과관계 없이 사망함으로서 보험수익자가 보험금청구권을 갖게 된 경우라면, 비록 계약해지일로부터 180일이 경과되어 사망하였다고 하더라도 보험약관은 효력이 없게 되어 보험금을 지급받을 수 있다고 판단됩니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [보건/의료] 어금니를 사랑니로 알고 잘못 발치한 것에 대한 피해보상 금액
A:
1. 질문
  저는 23세의 미혼여성으로 사랑니의 통증이 심해 치과의원을 방문하게 되었으며, 의사는 사랑니 4개가 누워서 났다며 발치를 권유하였습니다. 몇 일 후에 사랑니를 발치 받은 후 집에 가서 거울을 보니 우측 아래 사랑니는 그대로 있고 그 옆의 제2대구치가 발치되어 있는 것이 확인되었습니다. 너무나 황당하여 의사에게 가서 항의를 했으며 의사가 잘못을 인정하고 손해를 배상하겠다고 합니다. 이런 경우 어떻게 피해보상을 받을 수 있는지요 ?
2. 답변
  임플란트 비용, 교통비, 위자료 일부의 피해보상이 기능합니다.
  
  본 건은 의사에게 분명한 과실 책임이 있는 것으로 보입니다.
  환자의 요구에 따라 손해배상 청구는 2가지 방법 중 선택이 가능할 것 같습니다. 첫 번째는 그 병원에서 발치된 대구치 부위에 임플란트 무료 치료를 요구할 수 있으며 그 외 치료기간 중 들어간 교통비와 약간의 위자료 배상 청구도 가능할 것 같습니다. 두 번째 방법으로는 다른 병원에서의 임플란트 치료를 원할 경우 임플란트 1개의 비용과 교통비, 위자료 정도를 요구할 수 있을 것 같습니다. 다만 사망이나 장애 등의 문제가 발생하지 않았고 치료 후 합병증이 일어나지 않는 상황일 경우, 위자료 청구는 쉽지 않으며 그 금액도 크지 않을 것으로 보입니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [보건/의료] 폐렴 치료 중 중이염이 악화된 경우의 보상 여부
A:
1. 질문
  저의 딸(6살)은 고열 증상으로 병원에 가서 폐렴으로 입원치료를 받았는데, 입원한 동안 아이가 양쪽 귀가 아프다고 하고 귀에서 물이 흐르기 시작하였습니다. 폐렴이 호전되어 퇴원하였지만 양쪽 귀의 중이염 증상이 낫지 않아 통원치료를 받았습니다. 퇴원한 지 10일 정도 지나서 대학병원에서 진찰을 받은 결과 양측 귀에 중이염이 심하고 녹농균과 MRSA균에 감염되었다고 하여 장기간 항생제 치료를 받았으며, 앞으로 고막성형술을 받아야 한다고 합니다. 피해보상이 가능할까요?
2. 답변
  중이염 증세에 따른 처치 소홀이 있다면 피해보상 청구 가능합니다.
  
  급성 중이염은 발적기, 삼출기, 화농기, 융해기, 합병증기로 5기의 경과를 거치는데, 특히 화농기에는 분비물의 내압과 조직의 괴사로 고막이 자연 천공되거나 다량의 장액혈성 또는 점액혈성의 분비물이 나오는 시기입니다. 급성 중이염의 경우 항생제를 사용하여 고막 소견이 좋아지는 듯하다가 갑자기 합병증을 유발할 수 있으므로 세심하게 주의를 기울여야 하며, 화학물질이나 항생제가 만능은 아니므로 중이에 괴어있는 농을 배출시키는 고막절개술을 고려해보거나 이미 천공이 있어서 농이 나오는 경우라도 구멍이 너무 작아서 배농이 불충분할 때는 다시 절개를 해주어야 할 수도 있습니다. 입원기간 중 중이염의 증세에 따라 적절한 치료가 이루어졌는지 여부에 따라 병원 측의 책임의 정도가 달라질 것으로 생각됩니다. 또한, 치료과정에서 녹농균과 MRSA균에 감염되었다는 점에서 감염에 대한 책임도 어느 정도 있을 것으로 여겨집니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 설계사가 임의로 청약서 작성·서명하여 고지기회 박탈
A:
1. 질문
  직장인플러스보장보험에 가입하면서 설계사에게 간경화로 통원치료 받은 사실을 알렸음에도 상관없다고 말하며 설계사가 청약서를 임의로 작성 후 계약을 유지하던 중 보험가입 7개월 후 간경화로 사망하여 보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 과거 병력을 알리지 않은 것은 고지의무 위반에 해당하고, 사망원인이 간경화로 고지의무 위반과 인과관계가 있다는 이유로 보험금의 지급을 거절하였습니다. 어떻게 해야 할까요?
2. 답변
  고지기회를 박탈당했다면 보험금을 지급받을 수 있습니다.
  
  청약서상의 서명과 남편이 사용한 다른 서명의 비교, 당시 설계사의 필체 등을 비교하여 청약서상의 서명이 남편의 필체와는 상이하고 설계사의 필체와 유사하다면 설계사가 청약당시 계약자인 남편에게 고지기회를 부여하지 않은 것으로 보아야 할 것이므로 보험회사에게 보험금지급책임이 있다고 보입니다.
  청약시 계약자는 청약서상 고지사항, 특히 과거 병력의 경우 최근 5 년이내 치료, 복약, 입원 또는 수술, 정밀검사를 받았는지 여부를 기재하도록 하고 있으므로 명확히 파악 후 청약서를 작성하여야 하며, 이를 불고지 또는 부실고지할 경우 보험회사로부터 보험계약을 해지 당하거나 보험회사고가 발생하여도 보험금을 받지 못하는 불이익이 발생하므로 주의하여야 합니다. 그러나 보험가입 후 고지의무 위반사실이 있더라도 보험금 지급사유인 보험사고가 발생하지 아니하고 2년이 경과할 경우에는 보험회사는 보험계약을 해지할 수 없고, 고지의무위반 사유와 보험사고 사이에 인과관계가 없을 경우에는 보험금을 지급하여야 합니다.(상법 제655조 단서)
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [보건/의료] 고혈압약 복용 중 신부전증 진단에 따른 손해배상 유무
A:
1. 질문
  저는(남, 54세) 6년 전 종합건강검진에서 고혈압 진단을 받고 해당병원에서 한두 달 간격으로 고혈압 약을 처방받아 복용하였는데 올해 갑작스럽게 만성신부전이 발견되어 신장이식술까지 받았습니다.
  정기적으로 고혈압 진료를 받았으나 대학병원에서 만성신부전으로 진행될 때까지 신장이상 여부에 대한 검사나 신부전 발생 가능성에 대한 설명을 듣지 못하였고, 최근에는 몸이 자주 붓고 피로함을 호소하였지만 별다른 조치가 없었습니다. 결국 다른 병원을 방문하여 만성 신부전으로 진단받고 투석치료와 이식술을 받게 되었고 면역요법을 평생 동안 받아야 한다고 합니다. 따라서 병원 측의 진료소홀과 부주의로 치료시기를 놓쳐 신장이식술까지 받게 되었고 생명도 단축될 것으로 보이는데 보상을 받을 수 있을까요?
2. 답변
  고혈압약 복용중 신장이상에 대한 검사 소홀로 신장이 손상되었을 경우 피해보상이 가능합니다.
  
  고혈압은 신장 혈관에 동맥경화를 가져와 사구체(모세혈관 덩어리)여과율과 세뇨관 기능저하를 가져와서 결국은 신장기능의 저하를 가져오며, 고혈압에 의한 사망원인의 10%는 신부전증입니다.
  이와 같이 고혈압과 만성신부전은 서로 밀접한 영향을 미칠 수 있으므로 고혈압으로 투약처치를 받고 있고, 부종 등이 있을 경우는 주기적으로 혈액검사나 요 검사 등을 하여 신 기능의 변화를 확인해야 합니다.
  동 건의 경우 담당의사는 신부전 발생 가능성을 염두에 두고 신장기능 검사와 초음파 검사 등으로 신장의 크기 변화 등을 추적 관찰하고 신장내과에 협진하여 경과 관찰을 했어야 합니다. 그러나 의사로서 진료를 소홀히 하여 만성신부전을 조기에 진단하지 못하여 적기에 적절한 치료받을 기회를 상실시킨 책임이 인정될 것이며, 신장이식이 삶의 질과 평균수명에 영향을 미칠 수 있으므로 사안에 따라 일실수입손해, 위자료, 향후치료비 등 손해배상을 받을 수 있을 것입니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [보건/의료] 백내장 수술 후 안내염 발생 건
A:
1. 질문
  저는 64세 여성으로 종합병원 안과에서 우안의 백내장 수술을 받고 퇴원할 당시 눈이 따끔거린다고 호소하였으나 수술한 의사가 처방약 외에 약국에서 진통제를 구입해서 복용하라고 하여 타이레놀을 하루 1-2개 복용한 후 예약된 시기에 외래 진료를 받았습니다. 이후 수회 염증 제거 치료를 받았으나 증상이 호전되지 않았고 우안 안구로, 광각무(좌안은 백내장, 당뇨망막증으로 시력 0.08상태)로서 시각장애 3급1호로 진단받았습니다. 현재 우안 안구 위축으로 눈물 순환이 정상적으로 이루어지지 않아 계속 눈물이 흐르는 상태로 일상생활에 지장이 많은데 병원에 보상을 받을 수 있습니까?
2. 답변
  안내염 발생과 그에 따른 적절한 치료를 하였는지가 중요한 것 같습니다.
  
  수술 후 발생한 안내염은 퇴원 시 환자의 호소에 대하여 의사가 적극적인 조치(안내염 발생 가능성에 따른 조치, 수술 받은 눈의 관리, 통증이 지속될 경우 즉시 방문 등)를 하였는지, 수술 과정에서 감염을 방지하기 위하여 주의를 기울였는지 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 백내장 수술 후 안내염은 수술시 절개창으로 세균이 감염된 것으로 추정할 수도 있습니다.
  따라서 퇴원 시 우안의 통증을 호소한 점, 수술 후 20일 이내에 안내염이 확인된 사실(병원감염 추정), 이후 수회 치료받았으나 증상이 호전되지 않고 현재 우안 안구가 위축 및 실명상태로 눈물이 계속 흐르고, 좌안의 상태 등을 종합적으로 검토할 때 관련 병원에 일부 보상을 요청할 수 있을 것으로 생각됩니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 종합보험 가입 차량이란 이유로 교통재해 장해급여금 지급 거절
A:
1. 질문
  ○○○교통안전보험에 가입하고 유지해 오던 중, 횡단보도를 건너다가 26세이상 연령한정특약에 가입된 차량(운전자 24세)에 교통사고를 당하여 장해4급 판정을 받고 동 보험약관상의 무보험차량에 의한 교통재해장해급여금을 지급하여 줄 것을 요구하였으나 보험회사는 가해차량이 종합보험에 가입한 차량으로 무보험차량이 아니라고 하면서 보험금 지급을 거절하였는데, 보험회사의 업무가 부당한 것이 아닌지요?
2. 답변
  자동차종합보험에는 가입되어 있어도 실제로 보험금이 지급되지 않는 경우라면 무보험자동차에 해당되므로 보험금을 지급해야 합니다.
  
  무보험차량이라 함은 자동차보험약관상 자동차보험 대인배상Ⅱ에 가입되지 않았거나, 가입되었다고 하더라도 보상하지 아니하는 경우 모두를 포함하고 있는 것이므로, 자동차종합보험에는 가입되었으나 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당되어 실제로 보험금이 지급되지 않는 경우에는 무보험자동차에 해당된다고 보아야 할 것입니다. 26세 이상 연령한정특약에 가입한 차량의 운전자가 24세인 경우 자동차보험 대인배상Ⅱ로 보상받을 수 없는 경우에 해당되므로, 이 사건 교통사고는 무보험자동차에 의한 사고에 해당되고, 따라서 보험회사는 보험금 지급책임을 지게 됩니다.
  
  [ 출처- 한국소비자원 피해구제정보 ]

global navigaion menu / 글로벌 네비게이션 메뉴

소비자 상담사례

4년간 교정치료를 받은 후 악골교정수술을 받아야 하는 경우 보상

단축키

단축키

소비자상담