강원도소비생활센터-소비자상담사례 - 인과관계없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구

Q: [생활용품] 보증기간내 동일하자 다발한 보조배터리 교환 및 배상 요구
A:
1. 질문
  인터넷으로 보조배터리를 40만원에 구입을 했습니다. 제품 수령 2달 후 충전이 되지 않아 수리를 받았으나 이후에도 충전 할 수 있는 시간이 급속히 떨어지는 등의 하자가 5회 이상 발생하여 수리를 받았으나 계속 다른 문제점이 발견되고 있습니다. 이와 같은 경우에 환급이 가능한가요?
2. 답변
  ？소비자분쟁해결기준？ 의거하면 품질보증기간 이내에 정상적인 사용상태에서 발생한 하자의 경우에는 가능합니다. 제품의 여러 부위에 하자가 발생하여 4회까지 수리하였으나 하자가 재발하는 경우는 수리 불가능한 것으로 판단하고 있습니다. 수리가 불가능할 경우 제품교환 또는 구입가 환급이 가능합니다. 소비자는 품질보증기간 이내에 동일증상으로 5회 이상 수리를 받았으므로 제품 수리가 불가능하다고 판단되고 제품교환 또는 구입가 환급이 가능합니다.
  단, 소비자의 과실이 아닌 정상적인 사용상태에서 발생한 하자에 대해서만 가능합니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [생활용품] 노트북 동일 본체 2회 교체후 동일불량현상으로 3회째 고장 발생한 제품의 환급 요구
A:
1. 질문
  마트에서 노트북을 60만원에 구입했습니다. 제품 사용 3달 후 전원이 켜지지 않아 A/S를 받았습니다. 이후 3개월 동안 동일 불량이 3회 이상 발생하여 제품을 사용할 마음이 없어졌습니다. 이와 같은 경우에 환급이 가능한가요?
2. 답변
  ？소비자분쟁해결기준？ 의거하면 품질보증기간 이내에 동일하자에 대해 2회까지 수리하였으나 하자가 재발하는 경우 수리가 불가능한 것으로 판단하기 때문에 제품교환 또는 구입가 환급이 가능합니다. 소비자는 품질보증기간 이내에 동일증상으로 2회 이상 수리하고 다시 같은 증상으로 인한 하자가 발생했으므로 사업자에게 제품교환 또는 구입가 환급을 요구할 수 있습니다. 단, 소비자의 과실이 아닌 정상적인 사용상태에서 발생한 하자에 대해서만 가능합니다
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [생활용품] 주문상품과 색상 다르고 흠집 발견된 노트북 환급 요구
A:
1. 질문
  홈쇼핑을 통해서 노트북을 84만원에 구입했습니다. 당시 출근중이라 가족이 노트북을 수령했습니다. 저녁에 와서 배송된 제품을 확인해보니 주문한 화이트색상이 아닌 아이보리 색상의 노트북이었고 흠집도 발견이 되었는데 제품 환급이 가능한가요?
2. 답변
  ？전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률？ 제17조(청약철회등)제3항에 따라 표시？광고의 내용과 다르거나 계약내용과 다르게 이행된 경우에는 그 재화등을 공급받은 날부터 3개월 이내, 그 사실을 안 날 또는 알 수 있었던 날부터 30일 이내에 청약철회등을 할 수 있습니다. 제품이 주문한 색상과 다르게 주문되었고 흠집도 있으므로 소비자는 청약철회 등을 할 수 있으며 사업자는 이를 수용해야 합니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [기타] 오피스텔 분양계약 해제에 따른 계약금 반환 요구
A:
1. 사건개요
  가. 피신청인은 재건축하여 분양하는 사업을 하는 시행자이고, 조정외 ○○○(대표)은 위 오피스텔 공사를 도급받은 시공자이다.
  나. 신청인은 2014. 11. 15. 피신청인과 사이에, 위 오피스텔(이하 ‘이 사건 오피스텔’이라 한다)을 대금 53,400,000원에 분양받기로 하는 내용의 분양계약(이하 ‘이 사건 분양계약’이라 한다)을 체결하였고, 같은 날 위 ○○○과 사이에 대금을 7,150,000원(복층공사대금 4,400,000원, 옵션공사대금 2,750,000원)으로 정하여 위 오피스텔 옵션공사계약(이하 ‘이 사건 옵션계약’이라 한다)을 체결하였다.
  다. 이 사건 분양계약 및 옵션계약의 내용 중 이 사건 쟁점과 관련된 사항은 다음과 같다.
  (1) △△△△△ 오피스 공급계약서(이하 ‘공급계약서’) 주요 내용
  (가) 입주예정일 : 2014. 12월중(공정에 따라 다소 변경될 수 있으며, 변경될 경우 추후 개별통보함)
  (나) 대금 납부 방법(제1조 제1항)
  
  구 분
  계약금
  1차 중도금
  잔금
  금액(원)
  계약시 20%
  2014. 12. 20.
  입주지정일
  납부금액(원)
  10,680,000원
  21,360,000
  21,360,000
  
  o 입금계좌 예금주 : ○○신탁(주)
  (다) ‘을’(신청인)은 ‘갑’(피신청인)의 귀책사유로 인하여 입주가 당초 입주예정일로부터 3개월을 초과하여 지연된 경우 본 계약을 해제할 수 있다(제7조 제3항). 이 경우 ‘갑’이 그 상대방에게 위약금으로 분양대금 총액의 10%를 지급하기로 한다(제7조 제4항).
  (2) 복층공사 및 옵션공사 특약서(이하 ‘옵션계약서’) 주요 내용
  (가) 대금 지급 조건(제2조)
  o 복층공사
  
  구분
  공급금액
  계약금
  (계약시)
  중도금
  (12/20)
  잔금
  (입주시)
  복층공사
  4,400,000
  1,500,000
  1,500,000
  1,400,000
  
  o 옵션공사
  
  구분
  공급금액
  계약금
  (계약시)
  중도금
  (12/20)
  잔금
  (입주시)
  풀옵션형
  2,750,000
  1,000,000
  1,000,000
  750,000
  
  o 입금계좌 예금주 : ◇◇◇◇◇
  (나) 복층 및 풀옵션 공사금액은 △△△△△의 마감공사이므로 분양가격의 일부로 간주되어야 한다(제3조 제5항).
  라. 신청인은 피신청인이 지정한 조정외 국제신탁에게 이 사건 분양계약에 따른 계약금으로 2014. 11. 8. 1,000,000원, 2014. 11. 15. 9,680,000원을, 조정외 ◇◇◇◇◇에게 2014. 11. 17. 이 사건 옵션계약에 따른 계약금으로 2,500,000원을 각 지급하였다.
  마. 신청인은 2014. 12. 중순경 이 사건 오피스텔 공사 현장을 방문하여 진행 상황을 확인한 후 공사의 진척 상황을 보아가며 중도금을 납부하기로 마음먹고 2014. 12. 20. 납부하기로 예정된 1차 중도금을 납입하지 아니하였다.
  바. 신청인은 2015. 4. 13. 피신청인 및 위 ○○○에게 내용증명우편을 통하여 이 사건 분양계약 및 옵션계약을 해제하겠다는 의사를 통지하였고, 위 내용증명우편은 다음날인 2015. 4. 14. 피신청인에게 도달하였다.
  사. 피신청인은 신청인에게 이 사건 오피스텔 입주예정일을 ‘2014. 12. 중’으로 고지하였고 분양 당시 ‘준공완료’, ‘입주임박’ 등의 내용을 광고하였으나, 위 오피스텔 4, 5층에 대한 집합건축물대장의 전유부 변경 신청이 동의서 미제출, 면적 불일치 등의 사유로 수리되지 아니하여 입주예정일을 5개월 이상 경과한 현재까지 입주가 지연되고 있다.
  [인정 근거] 다툼 없는 사실, 공급계약서, 분양계약서, 입금확인증, 내용증명우편, 분양광고
2. 당사자주장
  신청인은 이 사건 분양계약 당시 약정한 입주예정일로부터 3개월을 초과하여 입주가 지연되었고 이에 위 분양계약 및 옵션계약을 해제하였으므로 기 지급한 계약금 13,180,000원을 반환할 것을 요구하고, 이에 대하여 피신청인은 신청인이 예정된 납입기일에 중도금을 납부하지 아니하여 이행지체 상태에 있었으므로 위 분양계약 및 옵션계약을 해제할 수 없고, 따라서 신청인의 요구를 수용할 수 없다는 취지로 주장한다.
3. 판단
  살피건대, 이 사건 분양계약 당시 피신청인의 귀책사유로 인하여 입주가 당초 입주예정일로부터 3개월을 초과하여 지연된 경우에는 신청인이 위 분양계약을 해제할 수 있고, 이러한 사유로 계약이 해제되면 피신청인은 신청인에게 기 납부한 분양대금을 반환하고 분양대금 총액의 10%를 위약금으로 지급하기로 정한 사실, 피신청인이 이 사건 오피스텔의 입주예정일을 2014. 12. 중으로 정하였음에도 불구하고 현재까지 입주가 지연된 사실은 앞서 인정한 바와 같다.
  피신청인은 이 사건 공급계약서 입주예정일란에 날짜를 쓰지 않은 채 ‘2014. 12월중(공정에 따라 다소 변경될 수 있으며, 변경될 경우 추후 개별통보함)’이라고 기재하였는바, 이는 공사 진행 상황에 따라 입주예정일이 변경될 가능성이 있음을 미리 예정한 것으로 볼 수 있으나, 그렇다 하더라도 말일인 2014. 12. 31.까지는 입주하도록 정한 것이라고 해석함이 합리적이다. 그런데 시공업체 사정으로 인한 공사 중단, 집합건축물대장의 전유부 변경 지연 등으로 인하여 위 입주예정일인 2014. 12. 31.로부터 3개월을 초과한 2015. 4. 12.경까지 입주가 지연되었고, 이에 신청인이 이 사건 공급계약서 제7조 제3항에서 정한 해제 사유가 발생하였음을 이유로 내용증명우편을 통하여 피신청인에게 위 분양계약 및 옵션계약을 해제하겠다는 의사를 통지하여 위 의사표시가 2015. 4. 13. 피신청인에게 도달하였으므로, 신청인과 피신청인 사이의 분양계약은 위 일자에 적법하게 해제되었다고 할 것이다. 나아가 이 사건 옵션계약은 위 분양계약에 종속된 것으로서 위 분양계약이 입주 지연으로 인하여 해제된 이상 위 분양계약과 함께 소급하여 소멸한다고 봄이 상당하다.
  이에 대하여 피신청인은 신청인이 선이행의무인 중도금 납입을 지체하여 이행지체 상태에 있었으므로 피신청인의 귀책사유로 인하여 입주가 지연되었다 하더라도 이 사건 분양계약을 해제할 수 없다는 취지로 주장하나, 쌍무계약의 당사자 일방이 계약상 선이행의무를 부담하는 경우 그와 대가관계에 있는 상대방의 채무가 아직 이행기에 이르지 아니하였지만 이행기의 이행이 현저히 불투명하게 된 경우에는 민법 제536조 제2항 및 신의칙에 의하여 그 당사자에게 반대급부의 이행이 확실하여 질 때까지 선이행의무의 이행을 거절할 수 있는바, 이 사건의 경우 입주예정일을 불과 보름 정도 앞둔 2014. 12. 중순경까지 공사 진척이 없어 피신청인이 입주예정일에 신청인을 입주시킬 수 없을 것이 명백히 예견되었고, 실제 조정결정일 현재까지 입주가 지연되고 있으므로, 신청인은 이를 이유로 자신의 선이행의무인 중도금 지급의무의 이행을 거절할 수 있다고 볼 것이고, 따라서 신청인이 선이행의무를 이행하지 아니하였다 하더라도 이 사건의 경우 위 공급계약서 제7조 제3항에서 정한 약정해제권의 요건을 충족하는 이상 달리 볼 것은 아니므로, 피신청인의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다.
  따라서 피신청인은 위 분양계약 및 옵션계약 해제에 따른 원상회복으로 신청인에게 이미 지급받은 계약금을 반환하여야 할 것인바, 비록 위 옵션계약에 따른 계약금은 시공사인 조정외 ◇◇◇◇◇ 명의 계좌로 입금되었으나 위 옵션계약은 위 분양계약과 일체로 체결되어 옵션공사대금은 분양대금의 일부로 간주한다고 정하고 있고, 피신청인 역시 신청인에 대하여 위 옵션계약에 따른 의무를 부담한다는 점에 관하여 다투고 있지 아니하므로, 피신청인은 위 옵션계약에 따른 계약금을 포함한 13,180,000원을 신청인에게 반환함이 상당하다.
  나아가 피신청인은 신청인에게 위 각 금원을 지급받은 날로부터 반환일까지의 기간에 대한 법정이자 및 위 공급계약서 제7조 제4항에 따른 위약금(분양대금 총액의 10%)을 가산하여 지급하여야 할 것이나(위 공급계약서 제7조 제5항에서 피신청인은 위 분양계약이 해제되는 경우 신청인이 기 납부한 대금에 대하여는 위약금을 공제한 후 신청인에게 반환하되 기 납부한 금액에 대한 이자는 없는 것으로 한다고 정하고 있으나, 위 약관 조항의 유효성 판단은 별론으로 하더라도, 위 조항 자체가 신청인이 위약금을 부담하는 경우, 즉 신청인의 귀책사유로 인하여 분양계약이 해제되는 경우를 예정하고 있으므로, 피신청인의 귀책사유로 인하여 위 분양계약이 해제되는 이 사건의 경우에는 위 조항이 적용될 여지가 없다), 신청인이 양보를 통한 분쟁의 조속하고 원만한 해결을 위하여 기 지급한 계약금 원금의 반환만을 구하고 있으므로, 신청인이 구하는 바에 따라 피신청인은 신청인에게 13,180,000원을 지급하도록 조정함이 상당하다고 판단된다.
  이상을 종합하여 볼 때, 피신청인은 신청인에게 13,180,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「상법」제54조에 따라 조정 결정일로부터 8주가 경과한 날인 2015. 8. 11.부터 다 갚는 날까지의 기간에 대해 연 6%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급함이 상당하다.
4. 결정사항
  1. 피신청인은 2015. 8. 10.까지 신청인에게 13,180,000원을 지급한다.
  2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2015. 8. 11.부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [보건/의료] 소파술 중 과다 출혈 발생 건
A:
1. 질문
  임신 8주째 초음파 검사에서 계류유산이 진단되어 자궁소파술을 받던 중 과다출혈이 발생하여 다른 병원으로 전원해서 수술과 수혈 등 치료를 받고 호전되었습니다. 이런 경우 보상 받을 수 있을까요?
2. 답변
  의료진의 부주의에 의해 자궁소파술 중 과다출혈이 발생한 것인지, 출혈 발생 후 적절한 처치가 이루어졌는지에 대해 사실관계 확인이 필요합니다. 출혈과 같은 합병증에 대한 사전 설명이 이뤄졌는지에 대한 점도 중요한데, 이러한 처치와 설명에 있어 소홀한 점이 확인된다면 병원 측에 피해 보상을 요구할 수 있다고 보입니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [생활용품] 무료 체험 기간 내 반품 신청한 매트리스 구입대금 환급 요구
A:

주 문
1. 신청인은 피신청인에게 2015. 5. 4. 피신청인으로부터 인도받은 매트리스(style BELGIUM, 소재：라텍스, 코르크,
두께：29cm, 크기：퀸사이즈, 수량：1개)를 반환한다.
2. 제1항의 반환에 필요한 비용은 신청인이 부담한다.
3. 피신청인은 신청인으로부터 제1항 기재 매트리스를 반환받음과 동시에 신청인에게 254,000원을 지급한다
이 유
1. 기초 사실
가. 신청인은 2015. 5. 4. 피신청인이 운영하는 인터넷 쇼핑몰(이하 ‘이 사건 인터넷쇼핑몰’이라 한다)에서 매트리스 구매를 결정하기 전에 무료로 체험할 수 있는 기회를 제공한다는 내용의 광고를 보고 매트리스(소재：라텍스, 코르크, 두께：
29cm, 크기：퀸사이즈, 수량：1개, ‘이하 이 사건 매트리스’라 한다) 무료 체험을
신청하면서, 같은 날 위 매트리스 대금 239,000원 및 배송비 15,000원, 합계
254,000원을 미리 결제하였다.
나. 당시 이 사건 인터넷 쇼핑몰에는 다음과 같은 내용이 기재되어 있었다.
* 무료 체험 안내
- 제품을 써보시고 구매를 결정하세요!
- 90일 무료 체험, 3년 무상 보증 기간
- 받으신 날로부터 제품을 무료 체험하시고 만약 맘에 들지 않으신다면 90일 이내 언제든지 반품하셔도 됩니다.
- 이에 따른 반품 비용은 전혀 없습니다.
- 90일 이내 전액 환불을 보장합니다.
* 상품페이지 중‘배송 및 반품 정보’를 누르면 배송 및 반품에 관련한 상세 정보를 확인할 수 있는데, 위 상세 페이지에는 1. ‘반품이 불가능한 경우 – A. 매트리스
무료 체험의 경우 12cm와 25cm 제품만 해당합니다(29cm와 35cm 제품은 사용 후 반품 및 환불 불가).’라고 기재되어
있었다.
다. 신청인은 이 사건 매트리스를 배송받아 사용하다가 무료 체험 기간이 경과하기 전인 2015. 7.경 피신청인에게 위 매트리스를 반품하겠다고 통지하였으나, 피신청인은 위 매트리스는 무료 체험 제외 상품이라는 이유로 이를 거부하였다.
라. 이 사건 매트리스는 현재 신청인이 보관하고 있다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 피신청인 인터넷 쇼핑몰
2. 판 단
신청인은 이 사건 인터넷 쇼핑몰에서 매트리스 무료 체험이 가능하다는 광고를 보고 이 사건 매트리스 무료 체험을 신청한 것이라고 주장하고, 이에 대하여 피신청인은 위 인터넷 쇼핑몰 상품페이지에 29cm 매트리스는 무료 체험 대상에서
제외된다는 점을 고지하였으므로 신청인은 위 매트리스를 구입한 것이고, 따라서 신청인의 환급 요구를 수용할 수 없다고 주장한다.
살피건대, 이 사건 인터넷 쇼핑몰 상품페이지의 기재에 의하면 피신청인이 위 인터넷 쇼핑몰에서 판매하는 제품에 대하여 일정 기간 무료 체험을 할 수 있다고 광고한 사실, 위 인터넷 쇼핑몰 상품페이지 하위 메뉴에 29cm 제품은 무료 체험 대상에서 제외된다고 기재한 사실이 인정되고, 위 인정 사실 및 다음과 같은 사정을 종합하면 이 사건 매트리스는 무료 체험 대상에서 제외된다는 피신청인의 주장을 받아들이기 어려우므로, 피신청인이 주장하는 바와 같이 2015. 5. 4. 당시 위 매트리스에 관한 매매계약이 체결되어 확정적으로 효력이 발생하였다고 볼 수는 없다.
① 피신청인은 무료 체험 광고를 통하여 모든 제품에 대하여 무료 체험을 할 수 있는 기회를 제공하는 것처럼 표현하면서 해당 페이지에 적용이 제외되는 제품을 별도로 명시하지 아니하였다.
② 피신청인은 이 사건 인터넷 쇼핑몰 상품페이지에 이 사건 매트리스와 같은 29cm 매트리스는 무료 체험 제외 상품이라는 점을 고지하였다고 하나, ‘배송 및 반품 정보’란 상세 보기를 하여야만 이를 확인할 수 있어 제대로 고지하였다고 보기는 어렵다.
③ 특히 일부 제품을 무료 체험 대상에서 제외한다는 것은 중요한 내용으로, 이를 약관으로 정하는 경우에는 굵은 글씨나 다른 색상으로 눈에 띄게 표기하거나 주문·결제 단계에서 해당 제품은 무료 체험에서 제외된다는 내용의 팝업창을 띄워 신청인이 이를 클릭하여야만 다음 단계로 진행될 수 있도록 하는 등 신청인이 그러한 내용을 쉽게 인식할 수 있도록 피신청인은 가능한 조치를 다하였어야 하는데, 피신청인이 이러한 조치를 다하였음을 증명하지 못하고 있다.
④ 비록 신청인이 이 사건 매트리스를 주문할 당시 대금 및 배송비를 피신청인에게 지급하기는 하였으나, 무료 체험 제품의 반환을 담보하기 위하여 무료 체험 신청시 대금을 선결제하는 거래 관행이 존재하므로, 이러한 점만으로 신청인이 위 매트리스는 무료 체험 제품이 아님을 알면서 위 매트리스를 구입할 의사로 주문하였다고 보기 어렵다.
그렇다면 신청인은 2015. 5. 4. 이 사건 매트리스 무료 체험을 신청하였다고 보아야 할 것이고, 신청인이 무료 체험 기간 이내인 2015. 7.경 반품 요청을 한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 피신청인은 무료 체험 광고에서 약정한 바와 같이 신청인으로부터 위 매트리스를 반환받음과 동시에 기지급받은 대금 전액인 254,000원을 환급하고 반품비 역시 피신청인이 부담하여야 할 것이나, 상호 양보와 타협을 통한 20 2016 일반･집단분쟁조정 사례집 분쟁의 원만한 해결을 도모하고자 하는 조정의 취지에 비추어 위 매트리스의 반환에 필요한 비용은 신청인이 부담하도록 권고한다.
[관련 법령] 소비자분쟁조정규칙 제31조 이상과 같은 이유로 주문과 같이 결정한다.

[ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [기타] 유사투자자문(주식투자정보) 서비스 피해신고
A:

질문 -

유사투자자문(주식투자정보) 서비스 이용과 관련하여 소비자 피해가 발생한 경우 한국소비자원과 금융감독원 중 어느 기관에 신고해야 하며, 어떻게 신고해야 할까요?

답변 -

소비자와 유사투자자문업자 사이의 계약해제 및 중도해지 관련 피해는 한국소비자원에 신고하고, 유사투자자문업자의 주가조작 사건, 유사수신 행위 등은 금융감독원에 신고하시기 바랍니다.

한국소비자원 신고

※ 신고대상 유형

소비자가 계속거래의 계약해제 및 해지를 요청하였으나, 사업자가 정당한 사유 없이 계약해제와 해지를 거절하거나 환급을 지연하는 경우

소비자가 계약의 중도해지를 요구 할 때

·  소비자분쟁해결기준보다 위약금을 과다하게 공제하는 경우

·  이용기간에 대한 이용료를 사업자가 임의로 정한 1일 이용요금 기준으로 산정하여 공제 하는 경우(계약금액이 아닌 정상가를 기준으로 산정)

·  동영상·문서파일 등 교육자료 제공 시 무료 제공으로 오인하게 한 후 중 도해지 시 비 용을 과다하게 공제하는 경우



금융감독원 신고

※ 신고대상 유형

허위 또는 과장된 정보를 제공하여 주식 등의 매매를 추천한 후 이를 고가에 매도하는 행위

본인 등이 미리 매수하여 보유하고 있는 종목을 추천하여 회원들이 이 를 매수하도록 유인한 다음 해당 종목의 주가가 오르면 보유물량을 처 분하여 부당이득을 취하는 행위

투자자 대신 자금을 운용하여 고수익을 올려주겠다며 투자금을 입금받는 행위

본인 또는 제3자가 보유하던 주식을 외원에게 매도한 후 주식을 교부 하지 않는 행위(보관증만 교부하는 경우 포함)

주식 등 투자자금을 대여하거나 제3자로부터 대출을 받도록 중개·알선하는 행위

이메일, 문자서비스, 채팅어플리케이션 등을 통해 개별 종목상담 등 1:1 투자자문을 하는 행위 등

[ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 직장유암종에 대한 암 보험금 지급 요구
A:
1. 사건개요
  신청인은 1996. 5. 25. 피신청인의 '무배당OOOO보험'(이하 ‘이 사건 보험’이라 함)에 가입한 후, 2016. 1. 12. 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원에서 3일간 입원하면서 내시경하 용종절제술을 시행한 뒤, 같은 해 1. 26. 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(이하 ‘직장 유암종’이라 함)로 최종 진단받아 피신청인에게 일반암 보험금을 청구했으나 피신청인은 암이 아닌 경계성종양이라며 일반암 보험금의 20%인 2,000,000원만 지급함.
2. 당사자주장
  가. 신청인(소비자)
  신청인은 이 사건 보험 약관이 제3차 한국표준질병사인분류에 따른 질병분류표에 따라 특정암과 일반암만 보험금을 지급할 뿐 경계성 종양에 대해서는 별도 구분하지 않고 있고, 동 질병분류표에 의할 경우 신청인의 병명인 직장유암종은 일반암에 해당하므로 일반암 보험금 10,000,000원 지급을 요구함.
  나. 피신청인(사업자)
  피신청인은 이 사건 보험은 상피내암이나 경계성 종양에 대해 보장하지 않고 일반암이나 특정암만 보장하는 상품이며, 신청인이 진단받은 직장 유암종(D37.5)은 원래 보험금 지급대상이 아니지만 계약자보호 차원에서 상피내암에 대해 보험가입금액의 40%(10,000,000원당 최고 2,000,000원 한도)를 최고 한도로 보장하도록 의결한 생명보험협회 결정(1996. 12. 10.)을 경계성종양에도 준용하여 최고 한도인 2,000,000원을 지급한 것이라며 신청인의 일반암 보험금 지급요구를 거부함.
3. 판단
  가. 사실 관계
  (1) 이 사건 보험계약의 내용
  o 보험상품 : 무배당OOOO보험
  o 계약자/피보험자 : OOO/OOO
  o 계약일자 : 1996. 5. 25.
  o 계약내용 : 암보장특약 일반암 치료자금 10,000,000원
  (2) 사건 진행경과
  o 1996. 5. 25. : 이 사건 보험 가입
  o 2016. 1. 12. : 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원 입원
  o 2016. 1. 13. : 내시경하 용종절제술 시행
  o 2016. 1. 14. : 퇴원
  o 2016. 1. 26. : 최종 진단서 발급
  - 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
  o 2016. 2. 15. : 보험금 청구(10,000,000원)
  o 2016. 2. 15. : 일반암 보험금의 20% 지급(2,000,000원)
  o 2016. 2. 16. : 일반암 보험금 재청구
  o 2016. 3. 15. : 보험금 지급거절 반송
  o 2016. 5. 18. : 한국소비자원 피해구제 접수
  o 2016. 6. 24. : 소비자분쟁조정위원회에 조정신청
  (3) 진단서 주요 내용
  o 환자성명 : OOO
  o 질병명 : 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
  o 치료내용 : 2016년 1월 13일 시행한 대장내시경에서 약 0.5cm 크기의 융기성이 발견되어 용종절제술을 시행함. 조직검사에서 신경내분비세포종(유암종)으로 판정됨.
  o 진단연월일 : 2016. 1. 26.
  o 발급기관/담당의사 : OO대학교병원/XXX(면허번호 제XXXXX호)
  (4) 조직검사 결과
  o 진단명 : Neuroendocrine tumor(신경내분비종양), grade1(Carcinoid)
  o 종양크기 및 병기 : 2mm, pT1a(신경내분비 종양 적용 T1a 병기)
  o 전이 : 림프절이나 타 장기 전이 없음
  
  (5) 한국표준질병사인분류 개정차수(4차-7차)별 대표 적용 코드(통계청 회신(2016. 7. 18.))
  o 조직검사는 병변의 일부 검체를 떼어낸 검사로 병변 전체를 대상으로 검사가 이루어지지 않은 점과 기타 검사나 환자의 증상이 고려되지 않은 점을 감안하여 본다면 증상 및 시행된 검사 등을 종합적으로 검토하여 진단한 의사의 최종 진단이 우선
  o 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표부호로 충수인 경우에는 M8240/1, 충수외의 부위에는 M8240/3이 적용
  o 의사의 진단이 ‘M8240/1 불확실한 악성잠재성의 카르시노이드 종양’으로 결정된 경우에는 KCD-7상으로도 ‘M8240/1'의 부호가 적용
  
  신경내분비종양
  카르시노이드종양
  신경내분비종양 G1/
  카르시노이드종양
  4차 개정
  (2003. 1. 1)
  M8240/3 암양종양(제외: 충수 M-8240/1)
  M8240/1 충수의 암양종양 D37.3
  5차 개정
  (2008. 1. 1)
  M8240/3 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)
  M8240/1 불확실한 악성 잠재정의 카르시노이드 종양
  6차 개정
  (2011. 1. 1)
  7차 개정
  (2016. 1. 1)
  등급Ⅰ
  M8240/3 (카르시노이드 종양)
  M8240/3
  (카르시노이드종양)
  등급Ⅱ
  M8249/3
  (비정형적 카르시노이드 종양)
  
  (6) 대한병리학회 학회지 “병리의사를 위한 소화기계 암 등록에 대한 제안서”(2008년)
  
  (7) 2010년 WHO 종양분류(tumor classification)
  o 2010년 WHO 기준상 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여(grade 2, 3도 악성으로 분류)
  - 단, 직장의 Neuroendocrine neoplasm은 소위 L-세포 신경내분비종양(L-cell)이 80%를 차지하는데, 이에 대해서는 형태분류번호로 /1(경계성종양)이 부여되고 나머지 20%는 크기와 상관없이 /3(악성종양)으로 구분
  
  WHO 분류 신경 내분비계 종양(neuroendocrine tumor) 분류
  등급 1: 잘 분화된 신경 내분비 종양으로 양성이거나 혹은 확실치 않은 양상을 보이는 것 (well-differentiated neuroendocrine tumours, further subdivided into tumors with benign and those with uncertain behavior)
  등급 2: 잘 분화된 신경 내분비 암종으로 낮은 악성도 양상을 보이는 것
  (well-differentiated (low grade) neuroendocrine carcinomas with low-grade malignant behavior)
  등급 3: 분화되지 않은 신경 내분비 암종 (high grade)로 large cell neuroendocrine 이나 혹은 small cell carcinoma 같은 경우
  * 참고사항:
  “tumor” 종괴를 형성하는 종양 전체를 일컫는 말로서 양성종양과 악성종양을 모두 포함하는 개념
  “carcinoma” 악성 종양을 지칭하는 것으로서, 전이의 능력을 가지고 있음이 중요한 특징임.
  
  (8) 피신청인 의료자문 결과(OOOO컨설팅(2016. 3. 10.))
  
  (9) 이 사건 보험 약관
  o 제3조 (암의 정의 및 진단확정) ① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 D "악성신생물 분류표" 참조)을 말합니다. 다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)와 별표 D "악성신생물 분류표“의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포신생물 및 편평상피신생물(Basal cell carcinoma or squamous cell carcinoma)은 상기 분류에서 제외합니다.
  ③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리조직학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
  o 제5조 (보험금의 지급사유) ① 회사는 특약의 보험기간중 피보험자에게 다음사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 보험수익자(이하 "수익자"라 합니다.)에게 다음과 같이 보험금을 지급합니다.
  4. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초 “일반암”으로 진단이 확정되었을 때 : 일반암치료자금의 지급
  
  나. 관련 법령 및 고시
  (1) 「상법」
  o 제54조(상사법정이율)상행위로 인한 채무의 법정이율은 연6분으로 한다.
  (2) 「약관의 규제에 관한 법률」
  o 제5조(약관의 해석)
  ② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
  (3) 「보험업감독업무시행세칙 부칙」(2002. 6. 28.)
  o 제1조(시행일) 이 세칙은 2002년 8월 1일부터 시행한다.
  o 제2조(보험상품의 변경)
  3. 암을 담보하는 상품(특정암 만을 담보하는 상품의 경우에는 제외)의 경우 경계성 종양(한국표준질병사인분류표의 기본 분류 중 분류기호가 D37~D48에 해당하는 질병)에 대하여 상피내암과 동일하게 보장
  다. 조정결정 및 판례
  o 금융분쟁조정위원회 조정결정(제2012-14호)
  “피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’이 보험계약 체결시점의 당해 보험약관상 제4차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물에 분류되었으므로 암 진단자금을 지급할 것인지, 아니면 피보험자의 진단시점인 제5차 한국표준질병사인분류에서는 경계성종양으로 분류가 변경되었으므로 경계성종양 진단자금을 지급할 것인지 여부에 대해 보험계약 체결시점의 해당 약관상 ‘암의 정의’인 ‘제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병’에 부합하므로 해당 약관에서 정한 암 진단자금을 지급하라”고 결정
  o 대법원 2010.12.9. 선고 2009다60305 판결, 2011. 2.10. 선고 2010다93011 판결, 2011. 4.28. 선고 2011다1118 판결
  “보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 보험금 지급액의 범위를 달리하고 있는 사안에서, 위 약관에서 규정하는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다”라고 제한 해석
  o 대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968(본소), 13975(반소) 판결
  “수술을 담당했던 소화기 내과 과장이 피고의 병명을 직장유암종(질병분류번호 C20)으로 진단한 사실을 등을 인정한 다음, 피고가 이 사건 보험계약에서 정한 대로 조직검사 등을 통해 그 질병이 직장유암종(질병분류번호 C20)에 해당한다는 전문의의 진단을 받았고, 관련 진료기록 감정 결과에서도 이 사건 보험계약에서 말하는 한국표준질병사인분류에서는 직장의 모든 유암종(carcinoid tumor)은 크기가 작아도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주하고 있다‘고 밝히고 있는 사정을 들어, 피고의 질병은 이 사건 보험계약의 내용이 되는 악성신생물 분류표의 ’소화기관의 악성신생물‘, 즉 ’암‘에 해당한다고 봄이 상당하다고 판단한 원심판단이 정당하다”고 판시
  o 대법원 2012. 12. 13. 선고 2012다95820 판결 - 상고기각
  “이 사건 각 보험 약관상 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 직장암을 포함한 종양이 악성인지 경계성인지는 그 크기, 혈관침범, 전이, 분화도 등 여러 구체적 사정을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험을 가지고 판단하는 영역인바, 원고에 대하여 내시경적 용종 절제술을 시행한 의사가 조직검사 등을 종합하여 원고의 병명을 직장 미상의 신생물로서 질병분류번호 D37.5에 해당한다고 진단하였고, 그 진단이 합리성을 결여한 것이라거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 탓이라고 볼 증거가 없으므로, 위 진단을 쉽게 배척할 수 없다”고 판시
  라. 책임유무 및 범위
  신청인이 가입한 이 사건 보험계약 약관은 제3차 한국표준질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있는데, 이와 같은 약관의 내용은 계약시점상의 제3차 질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있음이 그 해석상 명백하다. 나아가 약관은 계약 당시 당사자 사이의 합의에 의해 계약 내용으로 편입되는 것이라 할 것이어서, 이 사건 보험 계약 당시 신청인이 예측할 수 없던 사항으로서 합의의 대상이 아니었던 제7차 한국표준질병사인분류에 따른 기준은 그 내용으로 인정할 수 없는 바, 피신청인은 진단시점이 아닌 계약시점의 제3차 한국질병사인분류에 따라야 함이 타당하다.
  한국소비자원에서 통계청에 질의하여 회신받은 내용에는 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표 부호로 충수 외의 부위에는 형태학적 분류로 일반암에 해당하는 ‘M8240/3’을 적용할 수 있는 점, 2010년 WHO 기준에도 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여하고 있는 점을 종합하여 볼 때, 신청인이 진단받은 직장유암종은 이 사건 보험계약의 특약에 따른 암보험금 지급 대상인 ‘암’으로 보는 해석이 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정된다.
  이에 따르면, 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금의 지급대상인 ‘일반암’은 객관적으로 ‘경계성종양’ 내지 ‘악성암’으로 다의적으로 해석이 가능하여, 그 약관의 내용이 명백하지 아니한 경우에 해당한다 할 것이며, 이러한 경우「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 따라 그 조항은 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한적으로 해석되어야 하는 것인 바(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 등 참조), 신청인의 질병은 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금 지급 대상인 일반암에 해당된다.
  우리 위원회의 이와 같은 판단과 동일하게, 신청인이 이 사건 조정신청 외 가입한 보험회사인 OO화재해상보험주식회사에서는 앞서 열거한 금융분쟁조정결정 및 대법원 판례를 근거로 신청인에게 일반암에 해당하는 보험금 30,000,000원을 지급하였다.
  따라서, 피신청인은 이 사건 보험계약에 따라 신청인에게 암 진단비 10,000,000원을 지급함이 타당하므로, 위 금액 중 이미 신청인에게 지급한 2,000,000원을 공제한 나머지 금액 8,000,000원을 지급하는 것이 상당하다.
  
  ( 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 )
Q: [보건/의료] 임플란트 시술 후 골 괴사 발생 건
A:
1. 질문
  수년간 비스포스포네이트 제제의 골다공증 치료제를 투여 받던 중 치과의원에서 상악 우측 구치부에 임플란트 시술을 받았는데, 임플란트 식립 부위에 염증과 출혈이 발생하여 골 이식을 받았으나 증상이 지속되고, 대학병원에서 비스포스포네이트에 의한 턱골괴사증으로 진단되어 임플란트 제거 후 약물치료를 받고 있습니다. 이런 경우 보상을 받을 수 있을까요?
2. 답변
  비스포스포네이트 제제의 골다공증 치료제는 턱골 괴사와 같은 심각한 부작용을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있어 사전에 복용하는 약을 알려야 합니다. 또한 의료인도 임플란트 식립 등 구강내 외과적 시술을 하기 전에 이러한 약물 투여 여부를 확인해야 합니다. 시술 전 정확한 구강상태 확인을 위해 방사선학적 검진 등 검사를 해야 하며, 시술 전 이러한 진료과정과 그에 따른 적절한 조치가 이루어지지 않은 경우가 객관적으로 확인된다면 의사의 과실을 인정할 수 있다고 생각됩니다
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [보건/의료] 4년간 교정치료를 받은 후 악골교정수술을 받아야 하는 경우 보상
A:
1. 질문
  저는 23세의 대학생으로 4년 전 왼쪽 아래 어금니가 입천장에 닿고 음식물을 씹기 어려워 치과를 방문하였습니다. 2~3년 정도 교정치료를 받으면 치열이 교정된다고 하여 치료를 받기 시작하였습니다. 지난 4년째 교정치료를 받았지만 오히려 치아가 안쪽으로 향해 음식물을 씹기가 어렵고 대학병원에서는 악골교정수술을 받아야 한다는 의견입니다. 피해보상이 가능할까요?
2. 답변
  교정치료의 잘못으로 인해 악골교정 수술이 필요하다는 사실이 입증되면 피해보상 청구가 가능합니다.
  
  우선 교정치료 전, 후의 치아와 치열 상태뿐만 아니라 악골 상태에 대한 진찰소견을 확인해야 합니다. 또한, 악골 수술이 교정치료 때문인지, 혹은 교정치료와 상관없이 받게 된 내용인지를 확인해볼 필요가 있습니다. 교정치료 때문에 악골 수술을 받게 된 경우라면 악골 수술에 대하여 손해배상을 청구할 수 있을 것이나, 교정치료와 관련 없이 받게 된 내용이라면 달리 피해보상을 청구하기 어려울 것으로 생각됩니다. 다만, 교정치료 전 악골수술이 예측되는 상태에서 사전에 이에 대한 설명이 제대로 이루어지지 않았고 교정치료의 효과 또한 보지 못한 경우라면 치과측이 당초에 교정치료를 통해 치열을 교정하기로 진료계약을 체결한 것을 달성하지 못하였다는 점에서 설명의무를 소홀히 한 책임과 채무불이행의 책임으로 교정치료비를 환불해 주어야 할 것으로 생각됩니다
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 보험 계약의 부활 신청에 일부 특약 거부
A:
1. 질문
  암보험에 가입하면서 보험료 납부는 신용카드에서 자동이체되도록 하였고, 당시 재해입원특약도 함께 가입하였습니다. 그 후 신용카드를 분실하여 재발급 받았으나 신용카드 분실이후 보험료가 인출되지 않아 보험계약이 실효되었습니다. 보험회사에 보험계약의 부활을 신청하였으나 보험회사에서는 주계약의 부활만 승낙하고, 내부규정이 변경되었다는 이유로 재해입원특약의 부활은 거절합니다.
2. 답변
  주계약이 부활되어도 특약은 부활되지 않을 수 있습니다.
  
  부활보험료 납입 연체로 보험계약이 실효된 경우에도, 계약자가 해약환급금을 받지 않은 때에는 해지된 날로부터 2년 이내에는 계약을 부활할 수 있습니다.
  보험약관에서 "계약자는 부활을 청약할 수 있으며 보험회사가 이를 승낙한 때에는 부활을 청약한 날까지의 연체보험료에 일정 이율로 계산한 금액을 더하여 납입"하도록 하고 있고, "특약의 부활은 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한해 주계약과 동시에 특약의 부활을 취급한다"고 규정하고 있습니다.
  따라서 해지된 계약의 부활은 보험계약자의 부활 청약과 이에 대한 보험회사의 승낙이 있어야 하는데 상당한 이유가 있는 경우에 보험회사는 부활 요청을 거절할 수 있습니다. 예를 들면 위험등급별로 재해입원특약가입 가능금액을 조정한다거나 하여, 가입 한도 초과를 이유로 특약부활을 거절하는 경우들입니다.
  보험회사가 보험계약이 실효된 기간에 내부규정 변경을 이유로 특약 부활의 인수를 거절했다 하더라도, 그 내부규정이 부당하지 않는 한, 주계약의 부활만 허용하고 재해입원특약은 부활해 줄 수 없다는 보험회사의 주장이 부당하다고 보기는 어렵습니다.
  참고로 보험계약을 부활할 경우, 책임개시일이나 고지의무 등은 신계약절차와 동일하게 이루어지고, 처음부터 보험계약은 실효되지 않았던 것과 같은 효과가 발생합니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 의무복무를 위한 군입대를 직업변경으로 보아 보험금 삭감
A:
1. 질문
  저는 자녀를 피공제자로 하여 상해공제계약을 체결하고 유지해 오던 중, 피공제자인 아들이 군대에서 축구를 하다 전방십자인대가 파열되어 수술을 하고, 위 공제계약에 따른 공제금을 청구하자, 공제회사는 아들이 대학교에 재학하다 군입대를 하였음에도 이러한 사실을 통지하지 않았다는 이유로 해당 보험금의 60%를 삭감하였는데, 이는 정당한가요?
2. 답변
  단순한 군입대 사실만으로는 통지의무 위반이라고 볼수 없습니다.
  피공제자인 아들이 공제계약기간 중 공제회사에 알리지 아니하고 군입대한 사실은 인정되나, 아들이 특수부대나 특수직무에 종사하였다는 등 위험이 현저하게 증가되었다고 볼 수 있는 객관적 사정도 없이 단순히 군입대한 사실만으로 통지의무 위반이라고 볼 수는 없다고 하겠습니다.
  한편 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 또는 직무의 변경을 통지의 대상으로 하고 있는데, 성인남자가 그의 병역의무를 이행하기 위하여 군에 입대하는 의무복무를 사회통념상 "직업 또는 직무"의 변경이라고 보기는 어렵고, 또한 이와 같은 군복무를 직업의 변경으로 본다면, 군복무 의무자인 경우 군입대 사실을 통지할 것을 설명하여야 할 것이나, 이러한 사실을 설명하지 않은 채, 통지의무 위반을 주장할 수는 없다고 할 것입니다.
  또한 상법 및 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 및 직무의 변경이 공제사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 통지의무위반이 적용되지 않는 것이고, 이 사건 공제사고는 위 아들이 축구를 하던 중에 발생한 것으로서, 군입대를 하지 않더라도 축구를 할 수 있다는 사실을 감안해 볼 때, 피공제자인 아들의 군입대와 공제사고 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다고 판단됩니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 변경 전 주소로 행한 납입 최고의 효력
A:
1. 질문
  자동차보험 가입 당시 보험료 자동이체 납입 및 자동갱신 특약을 추가하여 계약을 체결·유지하여 오던 중, 현재의 거주지로 이사한 후, 자녀가 무보험회사동차에 의해 부상을 입는 사고를 당했습니다. 보험회사에 무보험회사동차에 의한 상해 보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 분할보험료 납입최고 안내장을 발송하였음에도 보험료가 납입되지 않아 보험계약이 해지되었으므로 보상할 수 없다는 통보만 보내왔습니다. 설계사에게 주소변경사실을 통지하였는데도 보험금을 지급하지 않겠다는 것은 부당한 처사가 아닌가요?
2. 답변
  설계사에게 이사 및 주소변경 사실을 알렸고 보험회사가 일반인의 주의를 기울이지 않았다면 보험금을 받을 수 있습니다.
  
  보험계약자는 보험계약에서 정한 보험료를 납입할 의무가 있고, 보험계약 유지중 위험이 변경·증가되거나 주소 등이 변경되었을 때에는 보험회사에 이를 통지하여야 할 의무가 있으며, 이를 소홀히 하여 발생하는 책임은 보험계약자에게 있습니다.
  주소지가 변경된 경우의 보험료 납입최고와 관련하여, 판례에 의하면 보험계약자 등의 소재를 알았거나 일반인의 주의만 기울였더라면 알 수 있는 경우에까지 종전주소로 보험계약의 해지나 보험료 납입최고를 할 수 있도록 한 보험회사의 약관은 약관규제법에 의해 무효이고, 보험회사가 과실 없이 보험계약자나 피보험자의 변경주소를 알지 못하는 경우에 한해 적용되어야 한다고 판시하고 있습니다.
  이 사례에서 보험설계사에게 이사 및 주소변경 사실을 알린 것으로 확인되고, 이에 대해 달리 보험회사에서 일반인의 주의로 변경된 주소지를 파악하려고 노력한 사실을 입증하지 못한다면, 보험회사는 보험계약을 원상회복시키고 해당 보험금을 지급할 책임이 있습니다.
  보험계약자도 주소·직업 등이 변경되었을 때에는 보험회사에 이를 즉시 통지하여야 하며, 주기적으로 보험료 납입여부를 확인하는 습관을 지녀야 하겠습니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 인과관계없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구
A:
1. 질문
  저의 남편은 생명보험회사의 보험상품 2건에 가입 후 4개월만에 위암진단을 받고 치료하던 중 사망하여 보험금을 청구하였으나 보험회사는 보험가입전에 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세로 약을 복용한 사실을 이유로 질병을 가지고 있었던 것으로 추정되므로 고지의무 위반에 해당하여 사망보험금을 지급할 수 없다며 입원비만 지급하겠다고 합니다. 해당 약관상 보장된 사망보험금을 지급받을 수 없나요?
2. 답변
  복용한 약이 위암과 직접적 인과관계가 없다면 보험금을 받을 수 있습니다.
  
  해당 약의 조제경위, 기록등을 살펴보아 피보험자가 과거 복용한 약이 피보험자가 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세를 호소하였고, 이는 음주 및 스트레스로 누구에게나 올 수 있는 증상으로 보아 관련된 약을 조제해 준 것으로 확인되는 등 사망원인인 위암과 직접 관련된 약을 복용한 것으로 볼 수 없다면, 이는 인과관계가 없는 것으로 보아 보험회사가 보험금을 지급하여야 한다고 생각됩니다.
  다만, 상법과 해당 보험약관에 의하면 보험청약시 소비자들은 청약서상 알려야 할 사항(상법상 중요한 사항에 해당)에 대해 정확히 파악 후 질문된 사항에 대해 사실대로 알려야 하고, 이를 알리지 않거나 부실하게 고지한 경우 보험회사는 해지권을 행사할 수 있으므로 소비자들은 부당하게 불이익을 받을 수 있습니다. 따라서 과거 병력이나 7일 이상의 약복용에 대해서 정확히 파악한 후 보험청약서에 사실 그대로 기재하여야 불이익을 당하지 않을 수 있습니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 고지의무 위반과 인과관계 없는 암환자에 사망 보험금 지급 거부
A:
1. 질문
  부친(사망)은 ‘직장인보장보험’에 가입해 유지하던 중, 식도정맥이 파열돼 정맥을 묶는 치료 과정에서 식도에 종양이 발견되었고, 서울의 병원으로 전원해 정밀 검사 결과 식도암으로 밝혀져 보험금을 청구했습니다. 보험 회사는 과거 간경화로 치료 받은 사실이 있었는데도 보험을 청약할 때 고지하지 않았으므로 고지의무 위반이라며 사망 보험금을 제외한 암진단 급여금(1천만원)과 이미 납입한 보험료만 환급해 주었습니다. 그 후 치료를 받다가 사망했고, 사망 보험금(3천만원)을 신청했으나 보험회사에서는 고지의무 위반에 해당하나 위반 사유가 보험 사고인 식도암과는 무관하므로 약관에 따라 진단 급여금을 지급해 보험계약을 해지했고, 사망 보험금은 진단 후 180일 이내 사망하지 않았으므로 보험금을 지급할 수 없다고 주장했습니다.
2. 답변
  고지의무위반과 인과관계 없이 사망하였다면 사망보험금을 지급받을 수 있습니다
  
  상법 제655조에 의하면 보험계약자 등이 고지의무를 위반한 경우라고 하더라도, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 때에는 보험회사는 그 사고에 대해서 보험금 지급 책임을 지게 됩니다. 또한 상법 제663조에 의하면, ‘당사자간의 특약으로 보험 계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다’라고 규정하고 있습니다.
  
  그런데, 암사망 보험금을 보장내역으로 포함하고 있는 일부 암보험약관에서는 ‘피보험자의 암진단 확정 후 암진단 확정과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일로부터 1백80일 이내에 피보험자가 그 암을 직접적인 원인으로 사망하였을 경우에 한하여 그때까지 발생한 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다’라고 규정하여, 암진단 확정 후 그로 인해 사망하였다고 하더라도 180일이 경과된 경우에는 보험금을 지급하지 않고 있습니다.
  
  그러나 이러한 약관은, 암진단, 입원, 수술 또는 사망이 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 단일한 사고임에도 이를 각각 다른 별개의 독립적인 사고라고 보면서 180일이 지나서 발생한 결과에 대해서 보험금을 지급하지 않으려는 것인 바, 이는 암진단 후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되더라도 보험수익자가 여전히 갖게 되는 보험금 청구권을 축소？제한시키는 조항이 되어 상법 제655조의 취지에 반한다고 할 것이며, 이와 같이 보험수익자에게 불이익하게 변경된 약관은 상법 제663조에 위배되어 무효에 해당됩니다.(서울고등법원 2000나35223)
  
  그러므로, 고지의무위반으로 계약해지된 이후 그 의무위반과 인과관계 없이 사망함으로서 보험수익자가 보험금청구권을 갖게 된 경우라면, 비록 계약해지일로부터 180일이 경과되어 사망하였다고 하더라도 보험약관은 효력이 없게 되어 보험금을 지급받을 수 있다고 판단됩니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]

global navigaion menu / 글로벌 네비게이션 메뉴

소비자 상담사례

인과관계없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구

단축키

단축키

소비자상담