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환자안전사고 예방을 위한 주의경보 제도가 시행된다.

  1. (주의경보 이전) A 병원에서 이물질이 포함된 수액세트로 환자에게 주입되는 사고가 발생한 경우 주의경보 시행이전의 경우 A 병원 차원에서 안전대책을 수립할 수는 있으나, B병원에서는 동일 제조사의 수액세트 제품을 사용하더라도 A병원의 사고 정보가 없어 동일한 사고의 재발 위험성이 상존
  2. (주의경보 시행이후) A병원에서 이물질이 포함된 수액세트가 발견되어 환자에게주입한 사고가 발생한 경우, 동 내용에 대한 주의경보를 발령할 경우 동일 제조사의 수액세트를 사용하는 모든 병원에 전파되어 유사사고의 재발방지 및 예방에 기여

보건복지부(장관 박능후)는 환자안전 사고에 대한 주의경보 제도*를 마련해, 올해 11월 15일부터 시행한다고 밝혔다.

* 환자안전법 제16조 ② 보건복지부 장관은 환자안전사고가 새로운 유형이거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 발생한 경우에는 주의경보를 보건의료기관에 발령하여야 한다.

환자안전사고 주의경보(Patient Safety Alert)는 의료기관 등으로부터 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고를 분석해 환자안전에 새로운 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있는 사고 등을 선별, 환자안전위험 정보를 사전에 제공함으로써 유사 사고 발생을 예방하는 데 그 목적이 있다.

(발령대상 사건 선정기준)

① 새로운 유형의 위험요인의 등장, ② 환자안전에 중대한 위해가 발생 , ③ 동일하거나 유사한 유형의 사고가 급증한 경우, ④ 사회적 이슈화된 사건, ⑤ 식약처, 중재원, 소보원, 의약품안전관리원 등 유관기관에서 주의경보발령이 필요하다고 요청한 경우, ⑥ 전문가분석(워킹그룹, 전문가 자문단) 과정에서 주의경보 발령이 필요하다고 판단된 경우 등(환자안전법 시행규칙 제14조)

환자안전 주의경보 제도는 미국, 영국 등 주요국가에서도 환자안전사고 예방을 위해 이미 시행하고 있는 제도로서 각 나라의 특성에 맞게 다양한 형태로 운영되고 있다.

미국, 영국, 일본 등 주요국의 환자안전 주의경보 제도

  • (미국) 민간의료기관 인증기구인 JC(Joint Commission)에 적신호사건 경보(Sentinel Event Alert)를 1998년부터 운영
  • (영국) 국민건강서비스(NHS) 산하에 의료서비스 질관리기구인 NHS Improvement가 3단계(Warning, Resource, Directive)의 주의경보를 CAS(Central Alerting System)를 통해 제공
  • (일본) 후생노동성 산하의 의료서비스 질평가기구인 JCQHC(The Japan Council for Quality Health Care)에서 월 1회 정례적으로 의료안전정보지를 통해 제공

이번에 시행되는 환자안전 주의경보에는 주의경보의 대상이 되는 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형 및 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등이 포함되며 주의경보 발령 이후 추가적 환자안전사고의 재발 여부 등에 대한 모니터링을 강화해 동일한 환자안전사고의 추가적 발생을 사전에 예방할 수 있도록 할 계획이다.

환자안전 주의경보(Patient Safety Alert)의 주요내용입니다.
구분주요 내용
환자안전 주의경보
(Patient Safety Alert)
  • 대상) 전문가 분석 등을 통해 위해도가 높은 환자안전사고로 주의경보 발령이 필요하다고 판단된 경우(발령대상 사건 선정기준 참고)
  • 내용) 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형 및 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등 제시
  • 모니터링) 주의경보 이후 환자안전사고 재발 여부, 의료기관의 자체점검 결과 등에 대한 모니터링 시행

보건복지부 관계자는 이번에 마련된 환자안전주의경보체계는 선진적 환자안전관리체계를 갖추기 위한 중요 제도로 의료기관이 환자안전사고의 위험에 사전에 대비할 수 있도록 다양한 잠재위험요인을 적극 발굴하는 등 환자안전 주의경보체계를 활성화해 나가겠다고 밝혔다.

이외에도 보건복지부는 환자안전법 시행 이후 그간(’16.7.29~’17.9.30) 수집된 3,060건의 의료기관의 환자안전사고 자율보고 사례*에 대해

* 환자안전법 제14조에 따라 의료기관내에서 발생한 환자안전사고에 대해 자율보고토록해 관련 사례를 타의료기관과 공유함으로써 유사한 사고의 재발을 방지하는 제도

전문가 검토를 거쳐 원인 분석, 재발방지대책 등을 마련해 주의경보 발령, 주제별 보고서, 통계연보 등의 다양한 형태로 의료기관, 유관단체 등에 제공하기로 하였다고 밝혔다.

※ 자율보고 3,060건 중 다빈도 사고 요약 (참고 2)

낙상 및 약물 오류 보고가 전체의 77.7%(2,379건) 차지

낙상(1,522건)의 경우 주 사고 장소는 병상(53.9%, 821건), 주 연령대는 60대 환자가 전체 사고의 76.1%(1,159건)를 차지

* 침상에서 발생한 사고(918건) 중 침상 보조난간이 내려져 발생한 사고(9.5%, 87건)보다 올려져 발생한 사고 비율(12.9%, 118건)이 더 높음

약물 오류의 경우 상급종합병원 및 종합병원의 보고가 다수(94.2%, 808건)

약물 오류 유형은 의사의 처방시 오류(43.8%, 375건), 간호사의 투약 과정에서의 실수(34.2%, 293건), 약사의 조제 오류(20.1%, 172건) 순

* 처방 오류 중 다수는 주로 용량오류(42.4%, 159건), 중복처방(32.3%, 121건) 등임



[ 보건복지부 2017-11-14 ]


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