• 상담전화   (033)249-3034 평일 09시-18시, 12시-13시 점심시간(주말/휴일 휴무)
?

단축키

Prev이전 문서

Next다음 문서

크게 작게 위로 아래로 댓글로 가기 인쇄 첨부
?

단축키

Prev이전 문서

Next다음 문서

크게 작게 위로 아래로 댓글로 가기 인쇄 첨부

환자안전사고 예방을 위한 주의경보 제도가 시행된다.

  1. (주의경보 이전) A 병원에서 이물질이 포함된 수액세트로 환자에게 주입되는 사고가 발생한 경우 주의경보 시행이전의 경우 A 병원 차원에서 안전대책을 수립할 수는 있으나, B병원에서는 동일 제조사의 수액세트 제품을 사용하더라도 A병원의 사고 정보가 없어 동일한 사고의 재발 위험성이 상존
  2. (주의경보 시행이후) A병원에서 이물질이 포함된 수액세트가 발견되어 환자에게주입한 사고가 발생한 경우, 동 내용에 대한 주의경보를 발령할 경우 동일 제조사의 수액세트를 사용하는 모든 병원에 전파되어 유사사고의 재발방지 및 예방에 기여

보건복지부(장관 박능후)는 환자안전 사고에 대한 주의경보 제도*를 마련해, 올해 11월 15일부터 시행한다고 밝혔다.

* 환자안전법 제16조 ② 보건복지부 장관은 환자안전사고가 새로운 유형이거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 발생한 경우에는 주의경보를 보건의료기관에 발령하여야 한다.

환자안전사고 주의경보(Patient Safety Alert)는 의료기관 등으로부터 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고를 분석해 환자안전에 새로운 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있는 사고 등을 선별, 환자안전위험 정보를 사전에 제공함으로써 유사 사고 발생을 예방하는 데 그 목적이 있다.

(발령대상 사건 선정기준)

① 새로운 유형의 위험요인의 등장, ② 환자안전에 중대한 위해가 발생 , ③ 동일하거나 유사한 유형의 사고가 급증한 경우, ④ 사회적 이슈화된 사건, ⑤ 식약처, 중재원, 소보원, 의약품안전관리원 등 유관기관에서 주의경보발령이 필요하다고 요청한 경우, ⑥ 전문가분석(워킹그룹, 전문가 자문단) 과정에서 주의경보 발령이 필요하다고 판단된 경우 등(환자안전법 시행규칙 제14조)

환자안전 주의경보 제도는 미국, 영국 등 주요국가에서도 환자안전사고 예방을 위해 이미 시행하고 있는 제도로서 각 나라의 특성에 맞게 다양한 형태로 운영되고 있다.

미국, 영국, 일본 등 주요국의 환자안전 주의경보 제도

  • (미국) 민간의료기관 인증기구인 JC(Joint Commission)에 적신호사건 경보(Sentinel Event Alert)를 1998년부터 운영
  • (영국) 국민건강서비스(NHS) 산하에 의료서비스 질관리기구인 NHS Improvement가 3단계(Warning, Resource, Directive)의 주의경보를 CAS(Central Alerting System)를 통해 제공
  • (일본) 후생노동성 산하의 의료서비스 질평가기구인 JCQHC(The Japan Council for Quality Health Care)에서 월 1회 정례적으로 의료안전정보지를 통해 제공

이번에 시행되는 환자안전 주의경보에는 주의경보의 대상이 되는 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형 및 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등이 포함되며 주의경보 발령 이후 추가적 환자안전사고의 재발 여부 등에 대한 모니터링을 강화해 동일한 환자안전사고의 추가적 발생을 사전에 예방할 수 있도록 할 계획이다.

환자안전 주의경보(Patient Safety Alert)의 주요내용입니다.
구분주요 내용
환자안전 주의경보
(Patient Safety Alert)
  • 대상) 전문가 분석 등을 통해 위해도가 높은 환자안전사고로 주의경보 발령이 필요하다고 판단된 경우(발령대상 사건 선정기준 참고)
  • 내용) 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형 및 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등 제시
  • 모니터링) 주의경보 이후 환자안전사고 재발 여부, 의료기관의 자체점검 결과 등에 대한 모니터링 시행

보건복지부 관계자는 이번에 마련된 환자안전주의경보체계는 선진적 환자안전관리체계를 갖추기 위한 중요 제도로 의료기관이 환자안전사고의 위험에 사전에 대비할 수 있도록 다양한 잠재위험요인을 적극 발굴하는 등 환자안전 주의경보체계를 활성화해 나가겠다고 밝혔다.

이외에도 보건복지부는 환자안전법 시행 이후 그간(’16.7.29~’17.9.30) 수집된 3,060건의 의료기관의 환자안전사고 자율보고 사례*에 대해

* 환자안전법 제14조에 따라 의료기관내에서 발생한 환자안전사고에 대해 자율보고토록해 관련 사례를 타의료기관과 공유함으로써 유사한 사고의 재발을 방지하는 제도

전문가 검토를 거쳐 원인 분석, 재발방지대책 등을 마련해 주의경보 발령, 주제별 보고서, 통계연보 등의 다양한 형태로 의료기관, 유관단체 등에 제공하기로 하였다고 밝혔다.

※ 자율보고 3,060건 중 다빈도 사고 요약 (참고 2)

낙상 및 약물 오류 보고가 전체의 77.7%(2,379건) 차지

낙상(1,522건)의 경우 주 사고 장소는 병상(53.9%, 821건), 주 연령대는 60대 환자가 전체 사고의 76.1%(1,159건)를 차지

* 침상에서 발생한 사고(918건) 중 침상 보조난간이 내려져 발생한 사고(9.5%, 87건)보다 올려져 발생한 사고 비율(12.9%, 118건)이 더 높음

약물 오류의 경우 상급종합병원 및 종합병원의 보고가 다수(94.2%, 808건)

약물 오류 유형은 의사의 처방시 오류(43.8%, 375건), 간호사의 투약 과정에서의 실수(34.2%, 293건), 약사의 조제 오류(20.1%, 172건) 순

* 처방 오류 중 다수는 주로 용량오류(42.4%, 159건), 중복처방(32.3%, 121건) 등임



[ 보건복지부 2017-11-14 ]


List of Articles
번호 제목 글쓴이 조회 수 날짜
4243 페인트 벗겨지는 (주)한국몬테소리 교육용 교구 무상 교환 file 강원도소비생활센터 2080 2015.04.07
4242 땅콩 성분 미표기로 위해 위험 있는 살사소스 판매 중지 file 강원도소비생활센터 1223 2015.04.10
4241 일본산 수입식품 방사능검사 결과 (2015.4.3.∼2015.4.9.) file 강원도소비생활센터 1031 2015.04.13
4240 ㈜네파 이젠벅 등산화, 자발적 무상수리·교환 실시 file 강원도소비생활센터 1917 2015.04.13
4239 학생용 가방 등 21개 제품 리콜명령 강원도소비생활센터 1680 2015.04.15
4238 화재·감전 위험있는 LED 등기구 등 리콜명령 강원도소비생활센터 1507 2015.04.15
4237 일본산 수입식품 방사능검사 결과 (2015.4.10.∼2015.4.16.) file 강원도소비생활센터 1220 2015.04.20
4236 프레임이 파손될 우려가 있는 (주)알톤스포츠 자전거 사전 안전점검 실시 file 강원도소비생활센터 3007 2015.04.21
4235 낙상 사고 위험 있는 Stokke 유모차 무상 수리 안내 file 강원도소비생활센터 1543 2015.04.23
4234 라벨에 땅콩 성분 미표기로 위해 위험있는 수플레 판매 중지 file 강원도소비생활센터 1141 2015.04.23
4233 부상 위험 있는 SCARPA 스키 부츠 판매 중지 file 강원도소비생활센터 1226 2015.04.24
4232 일본산 수입식품 방사능검사 결과 (2015.4.17.∼2015.4.23.) file 강원도소비생활센터 1125 2015.04.27
4231 [공지]가전제품 판매사이트 다와가전 주의 강원도소비생활센터 1362 2015.04.30
4230 2015년 2차, 3차 안전성조사 부적합제품 현황 file 강원도소비생활센터 1426 2015.04.30
4229 일본산 수입식품 방사능검사 결과 (2015.4.24.∼2015.4.30.) file 강원도소비생활센터 1075 2015.05.04
4228 복어 안전 섭취요령 file 강원도소비생활센터 1098 2015.05.06
4227 QM3 차량 브레이크 호스 마모 가능성 결함 시정 안내 강원도소비생활센터 1868 2015.05.06
4226 올란도, 크루즈 디젤 차량 냉각수 서지탱크 부품 교환 조치안내 강원도소비생활센터 1942 2015.05.06
4225 서울시, 어버이날 앞두고 알뜰폰 구매 피해 주의보 발령 file 강원도소비생활센터 1485 2015.05.07
4224 유아․어린이 안전 위해제품 28개 리콜명령 강원도소비생활센터 1359 2015.05.11
Board Pagination Prev 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 214 Next
/ 214

로그인

로그인폼

로그인 유지