< 건강보험 보장성 강화대책 후속조치 >
하복부·비뇨기 초음파 건강보험 적용 확대 및의료기관 손실보상 방안 실시 등
- 보건복지부, 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회 개최(1.30) -
▣ ’19.2월부터 하복부·비뇨기 초음파 검사에 건강보험이 확대 적용되어 환자 부담이 낮아지며, 손실이 예상되는 의료기관에 대해서는 중증·필수의료 항목에 대한 적정 수가보상도 실시한다. ▣ 신장세포암 치료를 위한 표적항암제인 ‘카보메틱스’와 응급수술 등 긴급처치로 인한 출혈 발생 시 복용 중인 항응고제(프라닥사캡슐) 효과상쇄를 위한 ‘프락스바인드주사’에 대해 건강보험 급여가 2월부터 적용되고, 이전에 화학요법 치료에 실패한 전이성 거세저항성 ▣ 요양급여 여부 등을 결정 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등을 심의·의결해 2.13(수)부터 시행한다. |
□ 보건복지부(장관 박능후)는 1월 30일(수) 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어, △하복부?비뇨기 초음파 보험적용 이후 손실보상방안 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안 △치료재료 급여?비급여목록 및 급여상한금액표 개정안 등을 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
<하복부·비뇨기 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안>
□ 건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 ’18.4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 ’19.2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 하복부·비뇨기 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.
○ 콩팥(신장), 부신, 방광, 소장, 대장, 항문 등의 이상 소견을 확인하는 하복부·비뇨기 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치) 등에 한해 제한적으로 건강보험이 적용되었으나,
○ ’19년 2월부터 4대 중증질환 환자뿐만 아니라 모든 질환* 및 의심환자에 건강보험이 적용되고,
* 신장결석, 신낭종, 충수돌기염(맹장염), 치루, 탈장, 장중첩 등
○ 환자 의료비 부담도 보험 적용 이전 평균 5?15만 원에서 보험 적용 후에는 외래 기준으로 절반 이하인 2?5만 원 수준, 입원 기준 2만 원 이내로 경감된다.
* <붙임> 하복부·비뇨기 초음파 검사의 건강보험 적용 확대에 따른 환자 의료비 부담 경감 사례 참고
< 보험 적용 이후 환자 부담 변화(하복부 초음파-항문) >
구분 | 의원 | 병원 | 종합병원 | 상급종합 | |
보험적용 이전* | 최소~최대 | 4∼8만 원 | 5∼11만 원 | 7∼14만 원 | 9∼19만 원 |
평균 | 5만6900원 | 7만7200원 | 9만6500원 | 13만9100원 | |
보험적용 이후** | 외래(30〜60%) | 2만6300원 | 3만2900원 | 4만2800원 | 5만3400원 |
입원(20%) | 1만7500원 | 1만6400원 | 1만7100원 | 1만7800원 | |
* 2018년 비급여 진료비용 자료, ** 2019년 환자부담금
< 보험 적용 이후 환자 부담 변화(비뇨기 초음파-신장·부신·방광) >
구분 | 의원 | 병원 | 종합병원 | 상급종합 | |
보험적용 이전* | 최소~최대 | 4∼8만 원 | 6∼11만 원 | 7∼17만 원 | 8∼21만 원 |
평균 | 5만6300원 | 7만9200원 | 10만5800원 | 15만5000원 | |
보험적용 이후** | 외래(30〜60%) | 2만3600원 | 2만9500원 | 3만8400원 | 4만8000원 |
입원(20%) | 1만5700원 | 1만4700원 | 1만5300원 | 1만6000원 | |
* 2018년 비급여 진료비용 자료, ** 2019년 환자부담금
□ 구체적으로 하복부·비뇨기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 하복부나 비뇨기에 신장결석, 맹장염, 치루 등 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생하여 의학적으로 검사가 필요한 경우 보험이 적용되고,
○ 이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자*의 경우 추가적 검사도 보험이 적용된다.
* 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 복합 신낭종·신장결석 등의 환자에게 시행한 경우 연 1회 인정, 직장·항문 수술 후 항문 괄약근 손상 확인 등이 필요한 고위험군 환자 등에게 시행한 경우 1회 인정 등
- 향후 관련 근거문헌 등에 따라 추가적 검사가 필요한 고위험 환자군은 의료계와 협의하여 지속 확대해 나가기로 하였으며,
- 다만, 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화가 없는데 추가적인 반복 검사를 하는 경우는 본인부담률을 높게 적용(80%)한다.
* 하복부·비뇨기초음파 평균 검사 횟수는 1.24회(건강보험 청구 자료 결과)로 증상 변화가 없는 경우의 추가적인 반복 검사는 드물 것으로 예상
□ 초음파 검사 보험 적용 이후 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 의료기관에 대한 손실보상 방안도 실시한다.
○ 하복부·비뇨기 분야 중증·필수의료 130개 항목에 대한 수가를 5%∼15% 인상하고, 8세 미만 소아 대상의 복부 통합(상·하복부, 비뇨기) 초음파 검사를 신설하여 3월 1일부터 시행한다.
□ 보건복지부 손영래 예비급여과장은, “하복부·비뇨기 초음파 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 관리·점검(모니터링)하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정이며,
○ 이와 함께, ’19년 2월 하복부·비뇨기 초음파에 이어 하반기에는 전립선, 자궁, 난소 초음파 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.
< 신약 등재 및 위험분담 약제 심의 >
□ 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 신장세포암 표적항암제인 ‘카보메틱스(입센코리아(주))’와 항응고 효과를 중화시키는 ‘프락스바인드주사(한국베링거인겔하임(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액이 의결되었다.
[약제 정보 및 환자부담 완화 사례] <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> ○ 카보메틱스주(성분명 : cabozantinib) <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> - “이전에 VEGF(Vascular endothelial growth factor) 표적요법의 치료 받은 적이 있는 진행성 신장세포암의 치료”에 허가받은 표적항암제로 고시될 상한금액은 17만450원(20, 40, 60mg) <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> * 비급여시 월 투약비용 환자 부담 약 530만 원(제약사 신청가로 산출) <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> ○ 프락스바인드주사(성분명 : idarucizumab) <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> - 항응고제(프라닥사캡슐) 투여환자에게 응급수술 또는 긴급처치 등에 따른 출혈발생시 항응고 효과를 상쇄하여 응급수술을 가능하게 하는 치료제 |
□ 이와 함께, 위험분담계약을 통해 건강보험 급여가 적용되었던 ‘엑스탄디연질캡슐*(한국아스텔라제약(주))’(전립선암 치료)의 위험분담계약 재계약 여부에 대해서도 심의ㆍ의결하였다.
* 위험분담계약 중 환급형(약제 청구금액의 일정비율을 제약사가 건보공단에 환급)으로 ’14.11월부터 건강보험 급여 적용
[약제 정보] <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> ○ 엑스탄디연질캡슐(성분명 : enzalutamide) : 이전에 도세탁셀로 치료받았던 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료 |
○ 위험분담계약은 4년(최대 5년)간 건강보험 적용을 원칙으로 하며, 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부) 및 국민건강보험공단과의 협상 등을 실시하게 된다.
○ 엑스탄디연질캡슐은 관련 규정 등에 따라 위험분담계약 재협상 대상*에 해당하는 것으로 평가, 국민건강보험공단과 재계약 협상 등을 실시하였다.
* 대체 가능하거나 치료적 위치가 동등한 제품ㆍ치료법 없으며, 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용하는 항암제ㆍ희귀질환 치료제
□ 보건복지부는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정(1.31)하여 2월 1일(금)부터 ‘카보메틱스’와 ‘프락스바인드주사’의 건강보험 적용을 가능하게 하고, ‘엑스탄디연질캡술’의 건강보험 적용은 ’23. 1월까지 연장될 예정이라고 밝혔다.
<치료재료 등재 및 상한금액 등 결정>
□ 요양급여여부 등을 결정* 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등을 심의·의결 하였다.
* 식약처에서 허가·인증을 받거나 품목 신고를 한 치료재료는 요양급여대상 여부를 결정 신청하여아 함(국민건강보험법 제41조의3 등)
(단위 : 품목)
총계 | 결정 | 조정 | 직권조정 | ||
급여 | 비급여 | 행위료포함 | 상한금액 조정 등 | 급여 | |
165 | 120 | 37 | 1 | 6 | 1 |
○ 특히, 이번 건정심에서는 기술을 혁신한 치료재료에 대한 보상강화를 위해 치료재료전문평가위원회 심의 등을 거쳐 가치평가를 신청한 5개 품목*의 상한금액을 가산(25~40%)하였다.
* 메디허니(MEDIHONEY, 3품목), 숍션프리(SORPTION-FREE), 옥토퍼스 RF 전극(OCTOPUS RF ELECTRODE)
□ 이번 결정 사항은 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시를 개정하여 2.13.(수)부터 시행될 예정이다.
[ 보건복지부 2019-01-30 ]
