◈  질병, 상해를 다루는 제3보험과 관련하여 ①의료과실 등을 이유로 상해보험금을 부지급하거나, ②고지의무* 위반을 적용하여 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속 발생

* 보험가입시 「청약서」상 질문사항(질병력,직업 등)에 대해 사실대로 알려야 할 의무

ㅇ 주요 분쟁사례를 통해 보험가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 안내하여 소비자 피해를 예방하고자 함

<주요 인용사례 시사점>

①-1. 의료과실*로 인한 사고(사망, 후유장해 등) 발생시 보험약관에서 규정한 상해사고에 해당할 수 있습니다.
* 병원측과 피보험자측의 합의사실 등 객관적으로 의료과실이 입증된 경우

①-2. 의료진의 적극적 개입(수술 등)에 의한 의료과실 뿐 아니라 오진으로 인해 치료시기를 놓치는 등 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있습니다.

②-1. 설계사의 고지방해*가 확인된 경우 고지의무위반을 적용하여 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.
* 설계사가 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우

②-2. 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고에 대해서는 보험금이 지급됩니다.

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[ 금융감독위원회 2025-11-06 ]