◈ 新의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사간 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데,
ㅇ 최근 실손보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부,범위 등과 관련하여 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 선고
1 대법원 2025.1.23. 선고 2024다305643 등 / ,백내장 수술의 실손 입원의료비 보상 여부
2-가 대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 등 / ,본인부담상한제 환급금의 실손보험 보상 여부
2-나 대법원 2024.7.11. 선고 2024다223949 등 / ,위험분담제 환급금의 실손보험 보상 여부
2-다 대법원 2024.10.31. 선고 2023다240916 등 / ,지인할인 등 병원 할인금액의 실손보험 보상 여부
3 대법원 2023.9.14. 선고 2023다241421 등 / ,티눈절제술의 질병수술비 특약 보상 여부
☞ 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손,질병보험 관련 최근 판례와 그에 따른 유의사항을 안내하여 소비자 피해를 예방하고자 함
< 소비자 유의사항 주요 내용 >
① 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있습니다.
② 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금 및 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상대상에서 제외됩니다.
③ 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈제거술은 보상대상에서 제외됩니다.
[ 금융감독원 2025-03-10 ]
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