* 본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일～12월 31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한금액(’20년기준 81～582만 원)을 초과하는경우그초과금액을 건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도
□ 보건복지부(장관 권덕철)와 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2020년도 개인별 건강보험 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금액을 8월 23일(월)부터 돌려줄 계획이라고 밝혔다.
□ 본인부담상한제를 통해 2020년도에는 총 166만 643명에게 2조 2,471억 원을 환급하며, 1인당 평균 135만 원의 혜택을 받는 것으로 나타났다.
○ 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 초과금 지급이 결정된 148만 564명, 1조 6,731억 원에 대해서는 개인별 신청을 받아 돌려줄 예정이며,
○ 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액(582만원)을 초과한 17만 7,834명, 4,464억 원에 대해서는 연중 이미 지급하였다.
□ 국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,
○ 안내문을 받은 지급대상자는 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.
※ 문의 ☎ 1577-1000, 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)
【 실제 사례 1 】
◈ 강원도 홍천군에 사는 53세 이○○씨는 2020년 희귀난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4억2백만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3억6천2백만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 4천만 원이 나왔다.
- 이○○씨는 2020년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(582만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 3,418만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였다.
- 2021년 8월에 이○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 501만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 이○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 4천만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 3,919만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.
【 실제 사례 2 】
◈ 강원도 정선군에 사는 57세 금○○씨는 2020년 중증난치질환(만성신장병)으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 2천8백54만740원이 발생, 산정특례 혜택(본인부담금10%)등에 따른 2천5백67만740원 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비가 287만 원 발생하였다.
- 2021년 8월 금○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로부터 135만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 금○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 287만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 135만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 덜 수 있었다.
□ 2020년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2019년 대비 각각 18만 명(12.2%), 2,334억 원(11.6%)이 증가한 것으로 나타났다.
○ 이는, ‘건강보험 보장성 강화 대책’(’17.8월)의 일환으로 의학적으로 필요한 복부·흉부 MRI(‘19.11월~), 부인과 초음파(’20.2월~) 등 비급여를 급여 항목으로 지속 확대해 온 결과가 급여 항목에 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 확인되었다.
▪대상자 : ’19년 147만 9,972명 → ’20년 166만 643명(18만 671명, 12.2%↑)
▪지급액 : ’19년 2조 137억 원→ ’20년 2조 2,471억 원(2,334억 원, 11.6%↑)
※ ‘20년 1인당 평균 지급액 135만 원
< 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액 현황 >
(그림 : 첨부파일 참조)
○ 특히, 본인부담상한제는 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하하였으며, 이에 따라 저소득층 의료비 부담을 줄이는데 계속 기여하고 있는 것으로 나타났다.
<본인부담상한액 환급 대상자 수>
(그림 : 첨부파일 참조)
<본인부담상한액 환급액>
(그림 : 첨부파일 참조)
○ 또한, 2020년부터 합리적인 의료공급·이용을 위해 요양병원(정신·재활병원 제외)의 사전급여 지급 방식을 중단하고 사후환급 방식으로 변경한 결과, 사전급여 총 지급인원은 3만275명, 지급액은 1,276억 원으로 전년 대비 각각 32.3%, 50.4% 수준으로 감소하였다.
* (사전급여 지급방식) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘20년기준 582만원)을 초과할 경우, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)
연도 | 사전급여 | 사후환급 | 전체 지급 현황 | |||
인원(명) | 금액(억 원) | 인원(명) | 금액(억 원 | 인원(명) | 금액(억 원) | |
2020 | 30,275 | 1,276 | 1,658,398 | 21,195 | 1,660,643 | 22,471 |
2019 | 93,656 | 2,534 | 1,469,885 | 17,603 | 1,479,972 | 20,137 |
2018 | 106,431 | 2,843 | 1,252,603 | 15,156 | 1,265,921 | 17,999 |
2017 | 98,875 | 2,577 | 684,183 | 10,856 | 695,192 | 13,433 |
* 개인별로 사전급여와 사후환급이 모두 발생할 수 있음
□ 2020년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령에서 대상자와 지급액 비중이 높다.
○ 소득 하위 50% 이하 적용 대상자와 지급액이 각각 139만 6,259명, 1조 5,337억 원으로 전체 적용 대상자의 84.1%, 전체 지급액의 68.3%를 차지하였다.
○ 소득 하위 10%(소득 1분위) 대상자와 지급액은 각각 59만 9,625명, 6,174억 원으로 전체 적용 대상자의 36.1%, 전체 지급액의 27.5%를 차지하여 다른 소득 분위별 지급액 평균 비율(8.1%) 보다 약 3.4배 높았다.
< 본인부담상한액 구간별(1~7구간) 환급현황 비교표 >
구간 | 소득분위*(상한액) | 대상자(명) | 지급액(억원) | ||
인원 | % | 금액 | % | ||
계 | 166만 643 | 100 | 2조 2,471 | 100 | |
1 | 1분위(81/125만원) | 59만 9,625 | 36.1 | 6,174 | 27.5 |
2 | 2～3분위(101/157만원) | 52만 7,717 | 31.8 | 5,234 | 23.3 |
3 | 4～5분위(152/211만원) | 26만 8,917 | 16.2 | 3,929 | 17.5 |
4 | 6～7분위(281만원) | 11만 8,520 | 7.1 | 2,869 | 12.8 |
5 | 8분위(351만원) | 5만 766 | 3.1 | 1,419 | 6.3 |
6 | 9분위(431만원) | 4만 8,570 | 2.9 | 1,470 | 6.5 |
7 | 10분위(582만원) | 4만 6,528 | 2.8 | 1,376 | 6.1 |
* 건강보험 가입자(세대 기준)를 소득수준에 따라 10%씩 10단계로 나눈 지표로, 1분위가 소득수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 높아짐
○ 소득 상․하 분위에 대하여 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액을 각각 살펴보면, 전년 대비 소득 하위 50%는 18만4,000명(15.2%↑) 증가, 2,039억 원(15.3%↑) 증가하였으며, 소득 상위 50%는 3,000명(1.3%↓) 감소, 290억 원(4.2%↑) 소폭 증가한 것으로 확인되었다.
구 분 |
| 소득 하위 50% | 전년 대비 증가(율) |
| 소득 상위 50% | 전년대비 증가(율) | ||
2019 | 2020 |
| 2019 | 2020 | ||||
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대상자(천명) |
| 1,212 | 1,396 | 184(15.2%↑) |
| 267 | 264 | -3(1.3%↓) |
지급액(억원) |
| 1조3,293 | 1조5,337 | 2,039(15.3% ↑) |
| 6,844 | 7,134 | 290(4.2%↑) |
○ 연령별로는 65세 이상이 84만 7,943명, 1조 4,369억 원으로 전체 대상자의 51.0%, 지급액의 64.0%로 높은 비중을 차지하였다.
구 분 | 계 | 0～18세 | 19～39세 | 40～64세 | 65～89세 | 90세 이상 |
대상자 (명) | 166만 642 (100%) | 17,100 (1.0%) | 131,919 (8.0%) | 66만3,680 (40.0%) | 79만9,169 (48.1%) | 4만8,774 (2.9%) |
지급액 (억원) | 2조 2,471 (100%) | 173 (0.7%) | 1,171 (5.2%) | 6,758 (30.1%) | 12,964 (57.7%) | 1,405 (6.3%) |
□ 보건복지부 공인식 의료보장관리과장은 “코로나19 유행에 따른 의료이용 변화에도 불구하고, 인구 고령화, 만성질환 증가, 비급여의 급여화 정책에 따라 본인부담상한제 환급 규모와 인원이 계속 증가한 것으로 나타났다”면서,
(그림 : 첨부파일 참조)
연도 | 금액(억 원) | 증가율(%) |
2017 | 13,433 | 14.2↑ |
2018 | 17,999 | 34.0↑ |
2019 | 20,137 | 11.9↑ |
2020 | 22,471 | 11.6↑ |
○ “코로나19 대유행 속 저소득층에 대한 소득재분배 효과가 있는 본인부담상한제를 통해 의료안전망 역할을 보다 충실히 수행해 나가겠다”라고 밝혔다.
[ 보건복지부 2021-08-23 ]
