2019년 본인부담상한액초과 의료비 147만 9972명에게 2조137억원 환급( 1인 평균136만원)
□ 보건복지부(장관 박능후)와 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2019년도 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 상한액 초과금액을 9월 3일(목)부터 환급안내를 실시할 계획이라고 밝혔다.
* 본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일～12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이 개인별 상한금액(’19년기준 81～580만 원)을 초과하는경우그초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도
□ 2019년도(1.1.~12.31.) 의료비에 대해 본인부담상한제를 적용한 결과, 총 147만 9972명에게 2조137억 원으로 1인당 평균 136만 원 의료비 혜택을 받는 것으로 나타났다.
○ 이 중 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액(580만 원)을 초과한 18만 4142명, 5,247억 원에 대해서는 이미 지급하였으며,
○ 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 157만 5158명 1조4863억 원에 대해서는 9월 3일(목)부터 안내 후 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.
* ’19년 이전 진료분에 대한 사후환급 포함
【 실제 사례 】 경기도 ○○시에 사는 53세 문○○은 2019년 병원에서 뇌내출혈 및 폐렴으로 입원하여 관련 치료를 받고, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비(본인일부부담금)가 2,658만 원 나왔다. 문○○은 2019년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액인 580만 원만 본인이 부담하고, 이를 초과한 2,078만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였으며, 2020년 8월에 문○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 3분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 428만 원을 돌려준다는 안내문을 받았다. 결과적으로, 문○○은 2019년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 2,658만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 2,506만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다. |
□ 2019년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2018년 대비 각각 21만명(16.9%), 2,138억원(11.9%)이 증가한 것으로 나타났다.
○ 지급액 증가 사유는 지역 최저보험료 대상자*의 상한기준을 하향조정(1~2분위→1분위)하여 기준보험료 소득 1구간(본인부담상한액 81만 원) 적용으로 저소득층에 대한 의료비 부담을 완화하였고,
* 지역가입자 중 최저보험료(1만3550원) 대상(지역가입자의 약 32%)
○ 건강보험 급여 항목을 지속적으로 확대*해온 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 효과가 나타나면서, 급여 항목에만 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 확인되었다.
* 주요내용 : 12세이하 영구치 광중합형 복합레진 충전 보험급여적용(’19.1월), 두경부 MRI 보험적용(’19.4월), 응급·중환자 초음파 보험적용(’19.7월), 전립선 초음파 보험적용(’19.9월), 복부·흉부 MRI 보험적용(’19.11월) 등
▪대상자 : ’18년 126만 5921명 → ’19년 147만 9972명(21만 4051명, 16.9%↑) ▪지급액 : ’18년 1조7999억 원→ ’19년 2조137억 원(2,138억 원, 11.9%↑) ※ 1인당 평균 지급액 : ’18년 142만 원 → ’19년 136만 원(6만 원 ↓) |
< 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액 현황 > : 그림 붙임 참조
□ 2019년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득이 낮을수록, 연령이 높을수록 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.
○ 적용 대상자의 81.9%가 소득하위 50% 이하에 해당하였으며, 지급액은 소득하위 10%가 전체 지급액의 25.3%를 차지하여 다른 소득 분위별 지급액 평균 비율(8.3%) 보다 약 3.1배 높았다.
구간 | 소득분위(상한액) | 대상자 | 지급액(억원) | ||
인원 | 비율 | 금액 | 비율 | ||
계 | 1,479,972 | 100 | 20,137 | 100 | |
1 | 1분위(81/125만 원*) | 504,672 | 34.1 | 5,093 | 25.3 |
2 | 2～3분위(101/157만 원*) | 410,139 | 27.7 | 4,037 | 20.0 |
3 | 4～5분위(152/211만 원*) | 297,254 | 20.1 | 4,163 | 20.7 |
4 | 6～7분위(280만 원) | 121,302 | 8.2 | 2,813 | 14.0 |
5 | 8분위(350만 원) | 51,496 | 3.4 | 1,366 | 6.8 |
6 | 9분위(430만 원) | 48,644 | 3.3 | 1,400 | 7.0 |
7 | 10분위(580만 원) | 46,465 | 3.2 | 1,265 | 6.2 |
* 요양병원 120일 초과 입원한 경우의 본인부담상한액
** 건강보험 가입자(세대 기준)를 소득수준에 따라 10%씩 10단계로 나눈 지표로, 1분위가 소득수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 높아짐
※ 본인부담상한액 구간별(1~7구간) 환급현황 전년대비 비교표
<본인부담상한액 구간별 환급 대상자 수> : 그림 붙임 참조 <본인부담상한액 구간별 환급액> : 그림 붙임 참조
○ 소득 상․하분위에 대하여 적용대상자와 지급액을 분석해 보면 전년대비 소득하위 50%는 21만 3200명(21.3%↑)에 2,124억 원(19.0%↑)으로 대폭 증가하였고, 소득상위 50%는 2018년도와 지급규모가 비슷한 것으로 확인되었다.
구 분 |
| 소득하위 50% | 전년대비 증가율 |
| 소득상위 50% | 전년대비 증가율 | ||
2018 | 2019 |
| 2018 | 2019 | ||||
|
|
| 2306 |
|
|
| ||
대상자(천명) |
| 999 | 1,212 | 213(21.3%↑) |
| 267 | 267 | - |
지급액(억원) |
| 1조1,169 | 1조3,293 | 2,124(19.0% ↑) |
| 6,830 | 6,844 | 14(0.2%↑) |
○ 연령별로는 65세 이상이 전체 대상자의 51.9%, 지급액의 64.2%로 높은 비중을 차지하였다.
구 분 | 계 | 0～39세 | 40～64 | 65～89세 | 90세 이상 |
대상자(명) | 147만 9972 (100%) | 13만 1053 (8.9%) | 58만 476 (39.2%) | 72만 3330 (48.9%) | 4만 5113 (3%) |
지급액(억 원) | 2조137 (100%) | 1,175 (5.8%) | 6,022 (30%) | 11,709 (58.1%) | 1,231 (6.1%) |
○ 2019년 소득5분위 이하는 기존 상한액을 유지하되, 지역 최저보험료 대상자* 32%는 1구간을 적용하여 저소득층에 대한 의료비 부담을 완화하였으며, 소득6분위**이상은 연소득의 10% 수준으로 본인부담상한액을 조정하였다.
* 대상자: ’18년 37만 282→’19년 50만 4672명(36%↑), 지급액:’18년 3,774→’19년5,093억 원(35%↑)
** 소득 6~7분위 260→280만 원, 8분위 313→350만 원, 9분위 418→430만 원, 10분위 523→580만 원
□ 국민건강보험공단은 환급 대상자에게 9월 3일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,
○ 안내문을 받은 지급대상자는 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.
※ 문의 ☎ 1577-1000, 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)
□ 보건복지부 공인식 의료보장관리과장은 “올해 본인부담상한액 환급금 지급은 「건강보험 보장성 강화대책」으로 보험급여 항목이 확대됨에 따라 본인부담상한제 환급금액*도 증가하였고, 특히 저소득층의 지원기준 확대로 서민층 의료비 부담경감에 기여하였다.”라고 밝혔으며,
* 1조3433억 원(’17년,14.2%↑) →1조7999억 원(’18년,34.0%↑) →2조 137억 원(’19년,11.9%↑)
○ “향후 본인부담상한제는 저소득층의 의료비 부담 경감을 위해 상한기준 등을 보완할 계획이며,
- 합리적인 의료공급·이용을 위해 ’20년부터는 요양병원(정신·재활병원 제외)의 사전지급 방식이 중단되고 사후환급 방식으로 변경되었다.”라고 하였다.
* 참고 : 현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 본인 일부부담금이 최고상한액(’19년 기준 580만 원)을 초과할 경우, 요양기관이 초과금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하고 있음
[ 보건복지부 2020-09-02 ]
