암보험 약관, ‘암의 직접적인 치료 목적’ 범위 명확히 해야

- ‘직접 치료’ 범위 명시 없어 암입원비·수술비 분쟁 초래 -

암으로 인한 사망이 인구 10만명 당 150.9명*으로 매우 높고 그 수도 해마다 증가함에 따라 치료비 보장을 위해 암보험에 가입하는 소비자도 증가하고 있다.** 그러나 보험사 암보험 약관 지급기준표***상 ‘암의 직접적인 치료 목적’의 범위가 불명확해 보험금 지급과 관련한 분쟁이 줄지 않고 있다.

* 2014년 사망원인 통계결과(통계청)

** 암보험 판매실적(금융감독원): FY2009:53만건, FY2010:66만건, FY2011:84만건, FY2012:138만건

*** 보험금 지급기준표(예시)

 

▣ 암보험 관련 피해 중 암입원비와 암수술비 분쟁이 절반 이상

한국소비자원(원장 한견표)이 2012년 1월부터 2015년 9월까지 암보험 관련 소비자피해 225건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급거절 또는 과소지급 등 ‘암보험금 지급’관련 피해가 92.5%(208건)로 대부분을 차지하였다.

 

또한, 암보장 급부별로는 암입원비 관련 피해가 43.1%(97건)로 가장 많았고, 이어 암진단비 37.3%(84건), 암수술비 10.2%(23건) 등의 순으로 나타나, 암 치료목적의 암입원비, 암수술비 분쟁이 절반 이상인 53.3%를 차지하였다. 그러나 보험사의 소비자 요구 수용률(합의율)은 생명보험이 30.0%로 가장 낮았고, 손해보험 35.7%, 공제 44.4% 등 전체 수용률은 31.8%로 낮은 편이었다.

한편, 암 종류별로는 유방암 관련 피해가 30.2%(68건)로 가장 많았고, 다음으로 대장암 14.2%(32건), 갑상선암 13.3%(30건), 위암 8.9%(20건) 등의 순이었다.

▣ 암보험 약관의 ‘암의 직접적인 치료목적’을 명확하게 규정하여 분쟁 소지 줄여야

암입원비 및 암수술비 지급 관련 분쟁이 지속되는 주된 이유는 보험사 암보험 약관 지급기준표의 ‘암의 직접적인 치료 목적’이라는 불명확한 표시 때문이다. 보험사는 ‘직접적인 치료 목적’을 자의적으로 좁게 해석하여 일부의 경우에만 보험금을 지급하려는 경향이 있는 반면, 소비자는 암 때문에 입원(수술)하는 모든 경우에 해당 보험금 지급을 요구하기 때문에 분쟁이 줄지 않고 있다.

또한, 보험사별로 동 약관의 해석기준이 제각각 달라 소비자는 보험금을 못받거나 적게 받는 피해를 입게 된다. 결과적으로 해당 암보험 약관(암의 직접적인 치료 목적)은 보험사가 자의적으로 해석할 여지가 많고, 보험금 분쟁을 계속적으로 유발하므로 시급하게 개선할 필요가 있다.

한국소비자원은 ▲암보험 약관을 개정하여 암수술비, 암입원비 지급 조건인 ‘암의 직접적인 치료 목적’의 범위를 종양을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 종양의 증식 억제 또는 재발 방지를 위한 치료뿐만 아니라 ⅰ)말기암 환자 치료, ⅱ)합병증 치료목적이라도 수술하지 않으면 생명유지가 불가능한 경우 등을 포함할 것과 ▲암보험 표준약관을 신설할 것 등을 금융당국에 건의할 예정이다.

[한국소비자원 2015-12-01]