□ 앞으로 병원 약국 등의 진료비 부당청구를 확인하기 위한 ‘진료받은 내용 안내’에 스마트폰 등을 활용한 모바일 방식이 도입될 전망이다.

 

국민권익위원회(위원장 박은정, 이하 ‘국민권익위’)는 병원‧약국 등의 진료비 부당청구 적발 및 환수 부실 등 운영상의 문제점을 개선하기 위한 ‘건강보험 진료받은 내용 안내 투명성 제고방안’을 마련해 국민건강보험공단(이하 건보)에 내년 4월까지 제도개선 하도록 권고했다.

 

□ 건보는 「국민건강보험법」,「의료기관 업무처리지침」에 따라 연 4~6회 병원․약국 등의 진료비 부당청구가 의심되는 진료(생활권 외 진료 등)내역 일정 건을 선별해 보험가입자들에게 ‘진료받은 내용 안내’를 우편으로 보낸다. ‘진료받은 내용 안내’ 우편을 받은 보험가입자가 이를 자신이 실제 받은 진료내용과 비교해 맞는지 여부, 다를 경우 어떤 내용이 다른지 등을 표시해 회신하면 건보는 이를 근거로 병원‧약국 등의 진료비 부당청구를 확인한다.

 

□ 그러나 이러한 우편 방식은 보험가입자들의 회신 비율이 매우 낮아 실효성에 의문이 제기되고 있다. 매년 10억 원의 비용을 들여 약 500~600만 건의 우편물을 발송하지만 회신은 16~33만 건에 불과하다.

 

이 때문에 보험가입자들의 회신 우편물로 진료비 부당청구가 확인돼 환수된 금액도 최근 5년간 한 해에 1,700만 원 미만으로 저조하다.

 

‘진료받은 내용 안내’의 안내대상도 구체적인 근거나 기준 없이 형식적·관행적으로 선정돼 진료비 부당청구 건이 정밀하게 확인되지 못하고 있다.

 

회신된 우편물은 정확한 내용에 대한 사실관계 확인 없이 대부분 정상 처리되는 경향도 있다. 안내 대상에 따라 진료비 부당청구 적발 가능성을 높이기 위한 빈발도 점검 등 사후 효과분석도 미흡하다. 또 정상적인 회신 건만 시스템에 입력하고 반송 건은 단순히 목록만 기재하는 등 체계적인 관리가 이루어지지 않고 있다.

 

이와 함께 진료비 부당청구 확인을 위해 병원‧약국 등에 자료를 요청하는 과정에서 회신한 보험가입자의 의사와 무관하게 신분이 노출되는 경우도 발생하고 있다.

 

□ 이에 국민권익위는 우편 외에도 개인정보 활용에 동의하는 보험가입자에 한해 ‘진료받은 내용 안내’에 대한 회신을 편리하게 할 수 있도록 모바일 발송 및 신고 방식을 마련하도록 했다.

 

‘진료받은 내용 안내’의 회신율 및 진료비 부당청구 적발율을 높이기 위해서 안내 대상의 선정사유와 기간 및 절차 등에 관한 구체적이고 객관적인 근거와 기준을 마련하도록 했다.

 

또 부당청구로 신고된 사항에 대해 구체적인 사실관계 확인이 없는 관행적으로 처리하는 것을 금지하고 유형별 표준처리기준을 마련하도록 했다.

 

발송·회신 내용의 적정성·효과성 분석을 위해 각 지사의 처리내용에 대해 연 1회 이상 사후검증을 실시하고 모든 회신의 유형별 세부정보를 시스템에 입력해 체계적으로 관리하도록 했다.

 

이와 함께 신고된 사항에 대해 단독 건으로 병원‧약국 등에 사실관계를 확인할 경우 보험가입자가 신분공개에 동의하는 경우 등 제한적인 경우에만 할 수 있도록 신고자보호규정을 개정하도록 권고했다.

 

□ 국민권익위 민성심 권익개선정책국장은 “이번 제도개선으로 진료 받은 내용의 안내 대상이 적정하게 선정되어 발송되고 회신내용의 정확한 사실관계 확인 등을 통해 보험재정이 건전하게 운영되기를 기대한다”라며 “앞으로도 정부혁신 역점과제로 국민의 작은 소리를 경청하여 생활 속 불편을 해소하고 운영상 투명성을 강화하기 위한 제도개선을 지속적으로 추진해 나갈 계획”이다.

[ 국민권익위원회 2019-11-08 ]