요양급여 적정성 평가로 의료기관 간 ‘의료 질’ 격차 줄인다!

- 적정성평가 항목 ’19년 35개로 확대 (’18년 34개) -

-  중소병원 및 정신건강 입원영역(건강보험) 평가 신규 도입 등 -

 

□ 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1월 29일(화) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 ‘2019년도 요양급여 적정성 평가* 계획’을 공개하였다.

   * 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

□ 적정성평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 등 평가영역을 확대하고 있으며, 평가결과가 전반적으로 향상되고 있다.

 

< 적정성 평가 주요 결과 >    ▪ 급성 상기도 감염(감기) 항생제 처방률 감소 : (’02) 73.3% → (’17) 39.7%  ▪ 주사제 처방률 감소 : (’02) 38.6% → (’17) 16.5%

 

 

□ 그럼에도 여전히 평가 사각지대 및 의료기관 간 격차가 존재한다는 지적에 따라,

 ○ 전체 의료 질 향상을 위한 평가 확대에 중점을 두고, 올해 중소병원 및 정신건강 영역의 평가를 도입하여 총 35개 항목에 대한 적정성평가를 실시한다.

□ 2019년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

 평가 사각지대 해소를 위한 적정성 평가 확대

 ○ (중소병원) 환자구성 및 진료환경 등이 매우 다양한 중소병원의 특성상 기존 질환 중심 평가에서는 평가대상에 포함되지 않는 경우가 많았다.

   * 약 1,500개 병원 중 44% 병원이 입원 영역 적정성 평가에서 제외되었고, 34% 병원은 1개의 평가결과만 공개됨 (’17년 기준)

   - 앞으로는 감염 및 환자안전 관리에서의 의료 질 편차를 줄이기 위해 중소병원 대상으로도 평가를 실시하고, 향후 평가결과 분석을 통해 기관 특성을 고려한 의료 질 향상 방안을 모색하여, 중소병원 맞춤형 조언(컨설팅) 등을 지원할 계획이다.

   * 중소병원 평가대상 : 병원 (단, 요양병원, 치과병원, 한방병원 제외)

 ○ (정신건강영역) 그간 의료서비스가 부족하게 제공되지 않도록 의료급여 진료(일당 정액수가)에 한정된 평가를 실시(’09년~)해 왔으나,

    - 앞으로는 건강보험 정신건강 진료 영역에 대한 평가를 도입*하고, 단기적으로는 진료비 보상 체계 및 평가 도입 배경 등을 고려해 평가를 각각 운영하면서 평가지표를 안정화 할 계획이다

   * 정신건강 의료서비스를 받는 건강보험 환자(요양병원 정액수가 환자 제외)까지 평가대상 확대

   - 장기적으로는 정신건강 영역에 대한 통합적인 질 평가를 통해 사회적 투자 확충 등에 활용할 수 있는 근거 기반을 제공하고자 한다.

 ○ (수혈 등 예비평가) ▴혈액제제의 안전한 사용·관리가 필요한 수혈, ▴고령사회 진입에 따라 국민 삶의 질에 더욱 큰 영향을 미칠 수 있는 치매, ▴사회적 관심과 투자가 더욱 필요해지고 있는 정신건강영역과 관련한 우울증(외래*)에 대한 예비평가**를 실시하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증할 계획이다.

   * 우울증 환자 중 약 95%가 외래 진료 환자 (’16년 기준)
   ** (평가 도입 과정) 평가지표 개발 → 예비평가(시범운영) → 지표 및 평가방법 보완 → 본 평가

 환자 중심 및 안전 평가 강화

□ 환자중심 의료문화 확산을 통해 국민이 체감하는 의료 질을 향상시키기 위해 제2차 환자경험 평가를 실시하고,

   * ’18.8월 제1차 환자경험평가(’17.7~11월 전화설문조사) 결과 공개

 ○ 평가 대상기관을 500병상 이상 종합병원 및 상급종합병원에서 300병상 이상인 종합병원 및 상급종합병원으로 확대한다.

□ 요양병원 의료 질 향상을 위해 진료결과 중심으로 평가지표를 개편하고, 장기입원(181일 이상) 환자분율* 등 지표를 신설하였다.

   * (장기입원환자 분율) 평가 대상기간동안 입원환자 중 입원기간이 181일 이상인 환자 분율

 ○ 또한 국민이 요양병원 선택 시 관련 정보를 시의적절하게 참고할 수 있도록 평가결과 공개 주기 단축(2년 → 1년)을 추진한다.

□ 감염관리 등 환자안전과 밀접한 관련이 있는 신생아중환자실 및 결핵 평가의 결과를 최초로 공개하고, 평가결과를 토대로 의료기관의 질 향상을 지원할 계획이다.

□ 그간 급성 상기도 감염(감기 등)에 대해 항생제 처방률 평가를 실시하여 급성 상기도 감염 항생제 처방률은 낮아지고 있는 반면,

   * ’02년 73.33% → ’16년 42.90% → ’17년 39.68%

 ○ 대체로 항생제 사용이 필요 없는 급성 하기도 감염에서 항생제 처방률이 여전히 높고 (’17년 58.6%),

    * 급성 하기도 감염 : 급성 기관지염, 급성 세기관지염

 ○ 전체 호흡기질환 중 급성 하기도 감염 비중이 증가하고 있고, 미세먼지 등 대기오염이 일부 원인으로 지목되고 있는 급성 기관지염이 증가하는 현상 등을 고려하여,

    * 전체 호흡기질환 중 급성 하기도 감염 비중 : ’06년 21.7% → ’11년 30.3% → ’17년 36.3%
    ** (급성 기관지염 진료현황) ’15년 1,499만 명 → ’16년 1,579만 명 → ’17년 1,619만 명

 ○ 급성 하기도 감염에 대한 항생제 처방률을 모니터링하기 위한 지표를 신설하여 항생제 사용 관리를 강화할 계획이다.

 평가지표 관리 체계화 및 활용 확대 기반 마련

□ 평가지표 정비·관리를 통해 평가영역을 체계적으로 확대하면서, 의료질 평가 등에 연계 및 활용도를 높이고 의료기관의 평가부담을 완화하기 위하여, 모든 평가지표에 대해 단계적으로 정보 시스템 구축을 추진한다.
 ○ 올해에는 약 400개 평가지표에 대해 지표 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 의료 질 향상목표 중심의 분류체계를 마련하는 기초 작업을 수행한다.

 ○ 적정성평가를 비롯해 의료 관련 평가제도가 다양하게 존재하며 의료 질 영역에서의 적정성평가 지표의 활용이 확대되고 있어

   - 전체 평가제도 및 지표에 대한 조망을 통해 평가 간 지표 연계·조정을 보다 체계적으로 하고,

   - 그간 제한적으로 제공했던 평가지표 등 정보에 대해 의료기관, 전문가 등 국민이 쉽게 접근하여 다양한 정보를 얻고 서로 소통할 수 있는 온라인(전산망) 포털 시스템(가칭 ‘평가 Bank’)을 구축한다.

 의료 질 향상 지원 강화

□ 의료 질 향상을 위한 현장 지원 사업을 확대 추진한다.

 ○ 권역별 자문단 확대 및 건강보험심사평가원 10개 지원과의 연계망(네트워크)을 형성하여 맞춤형 교육·상담(컨설팅)을 제공하는 등 현장 중심의 지원체계를 마련한다.

□ 보건복지부와 건강보험심사평가원은 “국민과 의료계가 함께하는 평가 시스템 기반을 강화하고, 안전한 의료 환경을 조성하여 국민이 체감할 수 있도록 지속적인 의료 질 향상을 위하여 최선의 노력을 다하겠다.”고 밝혔다.

□ 평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 평가계획은 별도로 공지할 예정이다.

[ 보건복지부 2019-01-28 ]