응급실, 중환자실 관련 기준비급여 건강 보험 적용 확대

- CT, 호흡기바이러스 검사, 중환자 수술용 재료 등 보험기준 확대, 비급여 부담 경감 -

□ 보건복지부(박능후 장관)는 응급실, 중환자실과 관련된 기준비급여*를 건강 보험이 적용되는 급여로 확대하기 위해 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시」개정안을 11월 22일부터 28일까지 행정 예고한다고 밝혔다.

    * 기준비급여 : 처치‧시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술‧재료의 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 대한 기준을 초과하여 발생하는 행위, 치료 재료 등으로, 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 의미.

 ○ 복지부는 「건강보험 보장성 강화 대책(’17년 8월 발표)」의 일환으로 400여 개의 기준비급여 해소를 추진해 왔다.

   - 기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고, 그래도 남는 부분은  예비급여를 적용하여 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화 될 수 있도록 추진하고 있다.

     * ((필수)급여) 통상적인 본인부담 입원 20%, 외래 30∼60%(종별 10%씩 차등)적용 (예비급여) 경제성 등이 불확실하나 급여적정성 등의 재평가를 전제로 필수급여보다 높은 본인부담 적용(50∼90%)

 ○ 이에 따라 지난해와 올해 상반기에 두 번에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 전환(급여 또는 예비급여)하였다.

 

□ 이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급‧중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다.

 ○ 응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 감안하여 신속하고 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환하여 건강보험을 적용할 예정이다.

   - 아울러 일부 경제성* 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용**하여 비급여 부분이 최소화되도록 했다.

     * 비용 대비 치료효과성, 다른 의료기술로의 대체가능성 등

    ** 예시) (자동봉합용 치료재료) 기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상・하부의 식도, 직장하부 등에는 필수급여하고, 결장수술에는 예비급여 적용 / (생체조직접착제) (심장)대동맥박리술, (뇌)경막봉합술 등에는 필수급여를 적용하고, 폐수술에는 예비급여 적용

 ○ 이와 함께 급여 확대 항목의 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시한다.

□ 주요 급여 확대 및 개선 내용은 아래와 같다.

 ○ CT(전산화단층영상진단), 호흡기 바이러스 검사의 적응증을 확대하여 환자의 신속한 선별로 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 하고, 환자안전 강화와 함께 본인부담도 경감한다.

 

 

 ○ 뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화하여 의료인이 수술실 내에서  의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 개선한다.

 

 ○ 잠수병 등에 필수적인 고압산소요법의 적응증도 당뇨성 족부궤양 등으로 대폭 확대하여 환자의 진료 기회를 넓히고 고압산소챔버 등 시설‧장비의 활용도를 높일 수 있도록 개선한다.

     * (기존) 잠수병, 일산화탄소 중독, 화상 등 + (적응증 추가) 당뇨성 족부궤양, 만성난치성 골수염, 머리 농양 등

 ○ 이외에 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선한다.

□ 행정예고는 11월 22일부터 28일까지 진행되며, 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 2019년 1월 이후부터 적용될 예정이다.

 ○ 의견 제출은 보건복지부 예비급여과로 하면 되며, 해당 내용은 22일부터 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회란에서 확인할 수에서 확인할 수 있다.

 ○ 복지부에서는 현재까지 150여개 기준비급여 항목을 검토하였고 ’19년도에도 상·하반기로 나눠 암, 소화기, 뇌혈관* 등 관련 기준비급여 해소를 추진할 예정이다.

     * (행위) 근전도 검사, 신경전도 검사, 종양 검사 등 (치료 재료) 척수신경자극기 치료재료, 뇌혈관 치료재료 등 총 70여 항목

   - 남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 ’22년까지 단계적으로 검토할 계획이다.

[ 보건복지부 2018-11-21 ]