<건강보험 보장성 강화대책 후속조치>
뇌․뇌혈관 자기공명영상법(MRI), 손․팔 이식술 등 건강보험 적용

- 희귀난치질환 산정특례 관리 체계 개선 및 질환 확대로 부담 경감 -
- 약제비 본인부담 차등제 적용 대상 질환 확대로 대형병원 쏠림 현상 완화 -
- 보험약제 정책에 대한 일반국민 의견 수렴 최초 실시 -

▣ 10.1일 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수검사 건강보험 적용으로 환자의 자기공명영상법(MRI) 검사비 부담이 4분의 1 수준으로 경감된다.  ▣ 뇌사자로부터 기증을 받아 손·팔 부위 이식이 이뤄지는 경우 관련 수술비용에 대해 건강보험을 적용한다. ▣ 희귀질환에 대한 종합적인 관리를 위해 ‘희귀난치질환’을 ‘희귀질환’과 ‘중증난치질환‘으로 분리하여 산정특례를 등록·관리하고, 소이증 등 100개 희귀질환에 대해 산정특례를 확대한다. ▣ 대형병원 쏠림현상을 완화하고자 약제비 본인부담 차등제 적용 대상질환을 현행 52개에서 100개로 확대 추진된다. ▣ 보험약제 정책에 대한 일반국민의 의견 수렴 결과 중증질환치료제에 대한 건강보험적용은 필요하나 치료효과성 등을 고려한 선별적 적용이 필요하고, 경제적 부담이 적은 경증질환 치료제에 대해서는 건강보험 급여에서 제외하는 것도 가능한 것으로 나타났다.

 

□ 보건복지부(장관 박능후)는 9월 13일(목) 제15차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어, △뇌·뇌혈관·특수검사 자기공명영상법(MRI) 건강보험 적용 방안 및 △팔(수부)이식술 건강보험 적용을 의결하고, △희귀난치질환 산정특례 관리방안 개선, △약제비 본인부담 차등제 대상 질환 확대 추진, △보험약제정책 관련 건강보험 국민참여위원회 개최 결과 등을 보고받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 아래와 같다.

< 뇌·뇌혈관·특수검사 자기공명영상법(MRI) 건강보험 적용 >(별도 보도자료 배포)

□ 건강보험 보장성 강화대책(’17.8월) 후속조치로써 10월 1일부터 뇌·뇌혈관(뇌·경부)·특수 검사 자기공명영상법(MRI)에 대해서도 건강보험이 적용된다. 
 ○ 이에 따라 환자의 의료비 부담은 4분의 1 수준으로 완화될 것으로 기대된다.

< 손·팔이식술 건강보험 적용 >
□ 손·팔 부위 손상이나 기타 질병 등의 이유로 손·팔이 절단된 경우,  기존에는 결손 부위에 별도로 제작된 보조기 등을 착용하는 것이 유일한 치료방법이었다.
 ○ 최근 의료기술의 발전 및 관련 법령 등의 개정*으로 국내에서도 손·팔 장기이식 제도가 시행됨에 따라, 환자 비용 경감을 위한 건강보험 적용 요구 역시 지속적으로 제기되었다.
    * 「장기 등 이식에 관한 법률 시행령」개정·시행 및 질병관리본부 손·팔 이식세부운영지침 개정·시행 (‘18.8.9)
□ 이번 건정심 의결을 통해 뇌사자로부터 기증된 손·팔을 이식하는 수술에도 건강보험을 적용하기로 하였다.
 ○ 이에 따라, 기존에는 약 4,000만 원 가량의 수술비용을 본인이 전액 부담하였으나, 약 200만 원 수준*으로 낮아진다.
    * 팔 적출 및 이식술 비용 기준. 입원비, 검사비, 약제비 등은 별도
□ 건정심 위원장인 보건복지부 권덕철 차관은 “손·팔의 이식 사례가 많지는 않으나 의학적 유효성이 확인되고 제도적 정비가 이루어진 만큼 신속하게 건강보험을 적용하였다”고 전했다.
 ○ 더불어, “앞으로도 국민의 의료비 경감을 위해 의학적으로 입증된 의료행위는 적극적으로 건강보험을 확대하겠다”고 밝혔다.

< 희귀난치질환 산정특례 관리방안 개선 및 질환 확대 >(별도 보도자료 배포)

□ 희귀난치성질환 산정특례제도는 고비용이 발생하는 희귀난치성질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 10%로 낮춰주는 제도*이다.
    * (일반) 외래 30～60%, 입원 20% → (산정특례) 외래·입원 관계없이 10%
 ○ 이제까지는 고시 별표 4의 ‘희귀난치성질환’으로 산정특례를 통합하여 관리하였으나, 희귀질환관리법(‘16.12.30) 시행으로 희귀질환에 대한 종합적인 관리*를 위해 ‘희귀질환’과 ‘중증난치질환‘으로 분리하여 산정특례를 등록․관리할 필요성이 있었다.
    * 희귀질환 지정 및 목록 공고, 희귀질환전문기관 평가 및 관리, 희귀질환자의 등록․관리, 진단 및 치료지원, 희귀질환과 관련된 국내외 협력 및 전문 인력의 양성 지원 등
□ 이에 따라 전문가 자문, 희귀질환관리위원회(‘18.8.29) 및 산정특례위원회(‘18.8.29) 심의․의결을 거쳐 희귀질환(827개), 중증난치질환(209개) 질환을 선정하였다.
    * 현행 산정특례제도에서 관리하는 질환분류체계 개편 동시 진행(KCD 3,4,5단위→KCD 4단위)
      (변경전) 2,931개(희귀질환 1,649개 + 중증난치질환 1,197개 + 제외 85개)
       → (변경후) 희귀질환 827개 + 중증난치질환 209개
    * 제외되는 85개 질환은 고시 시행일 이후 신규 및 재등록 불가, 기존등록자는 종료일까지 적용
□ 또한, 희귀질환의 경우 그동안 산정특례를 적용받지 못한 소이증 등 100개 질환을 확대하여 총 927개 희귀질환에 대해 산정특례를 적용할 예정이다.

질환수		적용구분		비 고
2개		희귀질환		‣유병률이 낮지만(2만명 이하) 비교적 명확한 진단기준이 있는 질환(소이증 등 2개)
			
68개		극희귀질환		‣진단법에 있는 독립된 질환으로 우리나라 유병인구가 200명 이하로 유병률이 극히 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환(메겔증후군 등 68개)
30개		기타염색체 이상		‣염색체이상 질환 중 상병명이 없는 질환으로 환자별로 산정특례 부합성 여부를 검토 후 등록(1q21.1 미세결실 증후군 등 30개)

 

 

□  9월 중에 행정 예고가 진행되며, 행정 예고를 마치고 확정 되면 준비기간을 거쳐 2019년 1월부터 적용될 예정이다.

< 약제비 본인부담 차등제 대상질환 확대 추진>

□ 현재 고혈압, 당뇨병 등 52개 질환에 대해 약제비 본인부담 차등제*를 시행 중으로 대형병원 쏠림 현상을 개선하고자 100개로 확대하기로 하였으며, 관련 고시 개정을 통해 이르면 11월부터 시행될 예정이다.
     * 약국 약제비는 처방전을 발행한 의료기관 종류에 관계없이 본인부담률이 30%이나, 복지부장관이 고시한 질환(52개)은 약제비 본인부담률을 종별로 차등 적용(방문 의료기관이 상급종합병원인 경우 50%, 종합병원인 경우 40%)
 ○ 이번 논의는 의료계, 시민단체 등으로 구성된 약제비 본인부담 차등제 개선협의체를 통해 심도 있게 진행되었다.
 ○ 확대 대상으로 중이염, 티눈, 결막염 등 48개 상병과 현재 52개 상병 중 제외되었던 하위상병 중에서 백선증 중 손발톱백선, 만성비염 등 비교적 중증도가 낮은 일부 상병이 추가되었다.
□ 질환 확대와 함께 예외 기준도 도입된다.
 ○ 이번에 추가되는 상병에 한해 장감염, 헤르페스바이러스 감염 등일부는 6세미만의 소아에 한해 제외하고, 의원에서 종합병원으로 진료의뢰시 제한적인 범위 내에서 일정기간까지 허용한다.
   - 향후에 적정성 평가 등을 통해 확대 여부 등 검토할 계획이다.
 ○ 이번에 확대되는 질환은 비교적 가벼운 질환으로 동네의원을 방문해서 처방전을 받아 약국을 이용하는 경우에 추가 비용은 발생하지 않는다.

□ 대상 질환의 확대로 비교적 가벼운 질환은 의원을 이용하고, 대형병원에서는 중증진료에 집중함으로써, 대형병원 쏠림현상을 완화하고 지역사회 내 일차의료 활성화와 아울러 건강보험 지속가능성 제고에 긍정적 효과가 예상된다.

<보험약제정책 관련 건강보험 국민참여위원회 논의 결과>

□ 마지막으로 지난 7월 개최된 건강보험 국민참여위원회 논의 결과가 보고되었다.
 ○ 국민참여위원회는 건강보험 정책의 대상자이며 보험료 부담의 주체인 일반국민의 가치와 의견을 정책에 반영하기 위해 지난 2012년부터 건강보험공단에서 운영하고 있는 제도이다.

[국민참여위원회 개요]   ㆍ(구성) 만19세 이상, 90명 인력 풀(임기 2년), 회의시 30명 선발   ㆍ(진행) 전문가 정보제공 → 국민위원 자유토론 → 설문조사(의견제시)* * 3회 설문실시(정보제공 전․후, 토론 후)   ㆍ(개최 현황) 이번 논의 포함 총 9회 실시   * 건강보험 급여확대 항목ㆍ범위, 예비급여 로드맵, 상급병실 급여화 등

 

 

 ○ 이번 9차 위원회에서는 보험약제 정책 환경 변화와 일반 국민 대상 의약품정책 방향에 대한 의견을 고려하였다. 
   - 이에 따라 고가 항암제 등의 건강보험 급여적용 방안, 비용 부담이 크지 않은 경증질환 의약품의 급여여부, 의약품 허가초과 사용제도 운영방안이 논의되었다.
 ○ 안건별 주요 논의결과는 다음과 같다.
  <고가 항암제 등의 건강보험 급여적용 방안>
   - 참여자들은 급여적용 필요성은 동의(84.0%)하나 치료효과성을 고려하여 선별적 적용 필요(72%)하다고 보았다.
   - 기존 의약품 대비 치료효과 개선이 뚜렷하지 않은 경우 급여적용에 대해 찬성(32%)보다 반대(52%) 의견 우세했다.
  <경제적 부담이 적은 경증질환 의약품 급여 여부>
   - 참여자의 68%가 경제적 부담이 적은 경증질환 의약품급여 제외(고려) 가능하다고 응답했다.
   - 급여 제외 대상은 1회용 점안제(64%), 해열진통소염제ㆍ소화제(각 28%) 順으로 나타났다.
  <의약품 허가초과 사용제도 운영 방안>
   - 의약품 허가초과 사용제도에 대해서는 현행과 같이 절차에 따라 제한적 적용이 필요하다는 의견이 다수(84%)인 것으로 나타났다.

□ 이번 논의는 건강보험 의약품 정책에 대해 최초로 보험료 부담의 주체인 일반 국민의 의견을 숙의와 토론을 통해 수렴했다는 점에서 의의가 있다.
   - 이에 대해 보건복지부 권덕철 차관은 “향후 보험약제 정책 수립시 국민참여위원회의 논의 결과가 적극 반영될 수 있도록 하겠다.”고 밝혔다.

 

[ 보건복지부 2018-09-13 ]