※ (기준비급여) 건강보험이 적용되는 항목이나 보험 기준에 의해 시술·처치 횟수, 치료재료 개수와 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 제한이 있는 경우 이를 벗어나 사용되는 횟수·개수와 적응증에 대한 시술·처치 등
(ex. 중화상환자 특수 붕대 3회까지만 보험적용 / 내시경을 이용한 위점막하 암절제술은 위는 급여로 건강보험 적용, 식도, 결장은 전액본인부담)
보건복지부(박능후 장관)는 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등) 등의 제한에 따른 기준비급여를 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기로 하고 「요양급여적용방법 및 세부사항 고시」개정안을 8월 14일부터 8월 22일까지 행정 예고한다.
복지부는 「건강보험 보장성 강화 대책(17년 8월 발표)」의 일환으로 횟수·개수·적응증 등 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 비급여(기준비급여) 400여개 해소를 추진해 왔다.
`17년에는 주로 횟수·개수에 제한이 있는 기준비급여 항목의 건강보험 적용 범위를 확대*(급여 또는 예비급여)하여 18년 4월부터 적용하고 있다.
* 보육기(인큐베이터)사용, 고막절제술 등 횟수·개수 제한 항목(38개) 중 14개 항목은 급여, 24개 항목은 예비급여로 확대
** (급여) 통상적인 본인부담 입원 20%, 외래 30∼60%(종별 10%씩 차등)적용 (예비급여) 경제성 등이 불확실하나 급여적정성 등의 급여 전환 여부 등의 재평가를 전제로 급여보다 높은 본인부담 적용(50∼90%)
이번에 건강보험 적용 대상으로 확대되는 기준비급여는 주로 질환, 증상 등 적응증에 제한이 있는 항목으로 감염관리, 심장질환 등 18개 항목이다.
18개 항목은 명시된 보험 기준 자체를 삭제하거나, 건강보험 적용 적응증을 확대하여 본인부담을 완화하고 의사의 진료 자율성도 높이게 된다.
또한 급여로 전환하기에는 경제성* 등이 불분명한 부분이 있는 경우 예비급여도 함께 적용**하여 비급여 부분이 최소화되도록 했다.
* 비용 대비 치료효과성, 다른 의료기술로의 대체가능성 등
** ex. 중증 화상용 특수 붕대 3개에서 4개로 급여 확대, 이를 초과하는 경우도 예비급여 적용상기도 감염 원인균 확인 검사 시 규정된 보험기준 상의 증상을 충족하지 않더라도 필요하다고 판단되는 경우 검사를 실시하고 예비급여 적용
이와 함께 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하여 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 추진한다.
주요 급여 확대 및 개선 내용은 아래와 같다.
난청수술 재료(인공와우(달팽이관))와 진정(수면)내시경의 건강보험 적용 대상자, 질환 등을 확대하여 환자의 진료비 부담이 경감되도록 개선한다.
감염 관리 및 환자 안전 강화를 위해 기존의 다제내성 결핵균 신속 검사(결핵균 및 리팜핀 내성검사) 횟수 제한과 격리실 입원 기간 제한도 폐지하여 필요한 만큼 이용이 가능하도록 한다.
또한 노로바이러스, 수족구병 등 격리실 입원 대상 질환도 확대하는 등 감염 관련 6개 항목*도 개선한다.
* (참고 1) ‘18년도 기준 제한 해소 대상 항목
부정맥 고주파 절제술 등 심장 질환 관련 급여 제한 기준 4개* 항목도 개선하여 환자 진료 기회와 의사의 진료 자율성을 확대되도록 한다.
* 이식형 심전도 검사, 심장제세동기, 부정맥 고주파절제술, 경피적혈관성형술
이외에 위 내시경을 이용한 위점막 암 수술 대상 적응증을 확대하고, 중증화상용 특수 붕대(습윤드레싱) 사용 제한을 해소(급여 또는 예비급여로 필요한 만큼)하는 등 6개 항목 급여 기준도 개선*한다.
* (참고 1) ‘18년도 기준 제한 해소 대상 항목
행정예고는 8월 14일부터 22일까지 진행되며, 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 2018년 11월 이후부터 적용될 예정이다. 의견 제출은 보건복지부 예비급여과로 하면 된다. 해당 내용은 14일부터 복지부 홈페이지에서 확인할 수 있다.
복지부에서는 현재까지 100여개 기준비급여 항목을 검토하였고 18년 하반기에는 중증, 응급관련 기준을 검토 중에 있다.
남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 ’22년까지 단계적으로 검토할 계획이라고 밝혔다.
[ 보건복지부 2018-08-13 ]
