건강보험 보장성 강화대책 후속조치, 보육기, 고막 절개 기준 등 36개 제한 사항 급여 확대
□ 보건복지부(박능후 장관)는 36개 급여 제한 사항을 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기로 하고 「요양급여적용방법 및 세부사항 고시」개정안을 12월 21일부터 12월 27일까지 행정예고 한다.
○ 복지부는 횟수‧개수‧적응증 등에 대한 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않았던 비급여 400여개를 단계적으로 해소한다는 계획이다.
○ 이번에 급여(예비급여)로 확대하는 보험기준 36개는 주로 횟수, 개수 등 수량을 제한하는 보험기준 항목이다.
○ 그 동안 의료기관에서는 정해진 횟수, 개수, 적응증을 벗어나 시술· 처치를 하기가 어려웠고, 시술·처치를 하더라도 비급여로 환자가 전액 부담하게 되는 경우가 발생할 수 밖에 없었다.
□ 36개 기준 중 남용가능성이 낮은 13개 항목은 제한 기준 자체를 없애 필요한 만큼 환자가 이용할 수 있게 건강보험 필수급여로 전면 적용할 예정이다.
○ 오남용 우려가 있는 23개 항목은 기준 외 사용을 허용하되 본인부담률 90%를 적용하는 예비급여로서 건강보험을 적용하고 모니터링을 강화할 예정이다.
○ 제한 기준을 폐지하여 필요한 만큼 이용할 수 있게 개선하는 13개 기준 항목 중 주요 개선 사항은 아래와 같다.
항목 | 급여 확대 내용 |
보육기 | (기존) 저체중출산아 체중이 2,100g 도달 시, 광선치료(phototherapy) 목적의 경우 7일내, 이를 초과 이용하여 비급여로 부담할 경우 1일당 19,630원(종합병원급 기준) 부담
(확대) 이용 횟수만큼 급여 적용(본인부담 증가 0원 (∵신생아 입원진료 본인부담률 0%)) |
고막 | (기존) 고막 염증 제거를 위한 절개 시 치료 기간 중 2회를 초과하여 추가 절개하여 비급여로 부담할 경우 1회당 24,850원(종합병원급 외래 기준) 부담
(확대) 시술 횟수만큼 급여 적용하게되므로 12,430원 본인부담(12,420원↓) |
치질 수술 후 처치 | (기존) 치핵, 치루 수술 후 좌욕, 단순처치를 동시에 실시하는 경우 외래 진료기간 중 7회까지만 급여 추가 처치에 대해 비급여로 부담할 경우 1회당 5,390원(종합병원급 외래 기준)
(확대) 시행 횟수만큼 급여 적용하면 2,700원 본인부담(2,690원↓) |
비급여로 환자 부담이 발생할 경우를 가정한 경감액 예상
○ 이용할 수 없는 제한은 풀되 본인부담률(90%)을 높여 허용하는 23개 기준 항목 중 주요 개선 사항은 다음과 같다
항목 | 예비급여 적용 |
장기이식 시 약물검사 등 7항목 | 간, 신장, 조혈모세포이식 등 장기이식 시 시행하는 약물 및 독물 검사는 시행횟수가 1∼3회까지 급여를 적용하던 것을 기준을 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용 |
헬리코박터파이로리 균주 검사 | 헬리코박터파이로리 균주 검사는 소화성궤양, 조기위암절제술 등 일부 적응증에 제한하여 급여하고 그 외에는 비급여 대상이 되었으나 기준에서 정한 적응증 이외에 시행하는 경우 예비급여 적용 |
갑상선기능검사 | 갑상선 기능장애의 진단 및 치료를 위한 검사는 3종류 이내에서만 시행 가능하였으나, 3종류를 초과하여 시행할 경우 예비급여 적용 |
○ 이번 기준 개선을 통해 환자는 의료비 부담을 덜면서 의료 접근성을 높이고, 의료기관은 급여기준 제한 없이 충분한 진료서비스를 제공할 수 있게 된다.
□ 행정예고는 12월 27일까지 진행되며, 의견 제출은 보건복지부 보험정책과로 하면 된다. 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 심사평가원과 각급 의료기관의 시스템이 정비되는 2018년 4월 1일부터 적용된다.
○ 향후에도 남아 있는 급여 제한 기준 항목(400여개)을 2020년까지 각계 의견수렴, 협의 과정을 거쳐 단계적으로 검토하여 개선할 계획이다
[ 보건복지부 2017-12-20 ]
