건강보험 보장성 강화대책 후속조치, 보육기, 고막 절개 기준 등 36개 제한 사항 급여 확대

□ 보건복지부(박능후 장관)는 36개 급여 제한 사항을 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기로 하고 「요양급여적용방법 및 세부사항 고시」개정안을 12월 21일부터 12월 27일까지 행정예고 한다.

○ 복지부는 횟수‧개수‧적응증 등에 대한 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않았던 비급여 400여개를 단계적으로 해소한다는 계획이다.

○ 이번에 급여(예비급여)로 확대하는 보험기준 36개는 주로 횟수, 개수 등 수량을 제한하는 보험기준 항목이다.

○ 그 동안 의료기관에서는 정해진 횟수, 개수, 적응증을 벗어나 시술· 처치를 하기가 어려웠고, 시술·처치를 하더라도 비급여로 환자가 전액 부담하게 되는 경우가 발생할 수 밖에 없었다.

□ 36개 기준 중 남용가능성이 낮은 13개 항목은 제한 기준 자체를 없애 필요한 만큼 환자가 이용할 수 있게 건강보험 필수급여로 전면 적용할 예정이다.

○ 오남용 우려가 있는 23개 항목은 기준 외 사용을 허용하되 본인부담률 90%를 적용하는 예비급여로서 건강보험을 적용하고 모니터링을 강화할 예정이다.

○ 제한 기준을 폐지하여 필요한 만큼 이용할 수 있게 개선하는 13개 기준 항목 중 주요 개선 사항은 아래와 같다.

항목	급여 확대 내용
보육기	(기존) 저체중출산아 체중이 2,100g 도달 시, 광선치료(phototherapy) 목적의 경우 7일내, 이를 초과 이용하여 비급여로 부담할 경우 1일당 19,630원(종합병원급 기준) 부담   (확대) 이용 횟수만큼 급여 적용(본인부담 증가 0원 (∵신생아 입원진료 본인부담률 0%))
고막 절개술	(기존) 고막 염증 제거를 위한 절개 시 치료 기간 중 2회를 초과하여 추가 절개하여 비급여로 부담할 경우 1회당 24,850원(종합병원급 외래 기준) 부담   (확대) 시술 횟수만큼 급여 적용하게되므로 12,430원 본인부담(12,420원↓)
치질 수술 후 처치	(기존) 치핵, 치루 수술 후 좌욕, 단순처치를 동시에 실시하는 경우 외래 진료기간 중 7회까지만 급여 추가 처치에 대해 비급여로 부담할 경우 1회당 5,390원(종합병원급 외래 기준)   (확대) 시행 횟수만큼 급여 적용하면 2,700원 본인부담(2,690원↓)

비급여로 환자 부담이 발생할 경우를 가정한 경감액 예상

○ 이용할 수 없는 제한은 풀되 본인부담률(90%)을 높여 허용하는 23개 기준 항목 중 주요 개선 사항은 다음과 같다

항목	예비급여 적용
장기이식 시 약물검사 등 7항목	간, 신장, 조혈모세포이식 등 장기이식 시 시행하는 약물 및 독물 검사는 시행횟수가 1∼3회까지 급여를 적용하던 것을 기준을 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
헬리코박터파이로리 균주 검사	헬리코박터파이로리 균주 검사는 소화성궤양, 조기위암절제술 등 일부 적응증에 제한하여 급여하고 그 외에는 비급여 대상이 되었으나 기준에서 정한 적응증 이외에 시행하는 경우 예비급여 적용
갑상선기능검사	갑상선 기능장애의 진단 및 치료를 위한 검사는 3종류 이내에서만 시행 가능하였으나, 3종류를 초과하여 시행할 경우 예비급여 적용

○ 이번 기준 개선을 통해 환자는 의료비 부담을 덜면서 의료 접근성을 높이고, 의료기관은 급여기준 제한 없이 충분한 진료서비스를 제공할 수 있게 된다.

□ 행정예고는 12월 27일까지 진행되며, 의견 제출은 보건복지부 보험정책과로 하면 된다. 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 심사평가원과 각급 의료기관의 시스템이 정비되는 2018년 4월 1일부터 적용된다.

○ 향후에도 남아 있는 급여 제한 기준 항목(400여개)을 2020년까지 각계 의견수렴, 협의 과정을 거쳐 단계적으로 검토하여 개선할 계획이다

[ 보건복지부 2017-12-20 ]