강원도소비생활센터-소비자상담사례 - 과실비율에 따른 치료관계비 구상청구 관련 사례

Q: [금융/보험] 지급 거부된 치매진단금 지급 요구
A:

▣ 사건개요
□ 신청인은 2019. 11. 11. 망인을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약(보험수익자: 신청인, 이하 '이 사건 보험계약')을 체결함.
□ 피보험자는 2020. 1. 23.경 조정 외 ○○병원에서 종양절제술을 받은 후 악성 신경교종(C71)으로 진단을 받았고, 2020. 7. 21.경 방사선 괴사에 대해 개두술 및 종양절제술을 받았으며, 2020. 7. 19.부터 같은 해 10. 26.까지 결핵성 뇌수막염으로 약물치료를 받았고, 위 치료를 받는 중 ‘중증의 인지기능의 장애’ 상태 결과가 나왔으나, 이후 호전됨.
□ 피보험자는 2022. 4. 19. 뇌 MRI 검사상 악성 신경교종(C71)이 재발한 사실이 확인되었고, 2022. 6. 8. K-MMSE 검사상 10점, GDS 검사상 6단계, 2022. 11. 14. CDR 검사상 3점의 결과가 나와 상세불명의 치매(F03)로 진단받음.
□ 신청인은 2023. 11. 17. 피신청인에게 피보험자가 이 사건 보험계약 약관상 중증치매상태에 해당함을 이유로 치매 진단에 따른 보험금 50,000,000원(이하 ‘이 사건 보험금’)을 청구하였으나, 피신청인은 보험금 사고조사 중 피보험자가 2022. 12. 6. 사망하여 위 치매 진단이 일시적인 상태로 보인다는 이유로 보험금을 지급하지 않음.

▣ 당사자주장
□ (신청인) 피보험자는 치매보장개시일 전 치매 진단을 받은 경우가 아니고, 피신청인의 의료자문 결과에서도 피보험자의 치매 진단을 확인하고 있는바 보험금 지급을 요구함.
□ (피신청인) 피보험자는 악성 뇌종양의 재발, 반복된 수술 등으로 인한 인지기능의 저하가 발생한 것이고, 사망 약 한 달 전 시행한 CDR 검사에서 3점이 확인된 것은 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태이며, 약관상 치매 진단 후 ‘90일이 경과되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태’로 볼 수 없는바, 신청인의 요구를 수용할 수 없다고 주장함.

▣ 판단
□ 이 사건 보험계약 약관상 피보험자가 중증치매상태에 해당되어 피신청인이 이 사건 보험금을 지급하기 위한 요건으로는 ① 치매보장개시일(계약일부터 그 날을 포함하여 만 2년이 지난 날의 다음날) 이후에 치매를 진단받아야 하고, ② CDR 검사 결과가 3점 이상에 해당되는 ‘중증의 인지기능의 장애’ 상태여야 하며, ③ 치매 발생 시점으로부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태이고, ④ ‘정신분열병이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애’ 및 '알콜중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 인지기능의 장애'에 해당하지 않아야 함.
□ 피보험자는 치매보장개시일(2021. 11. 12.경) 이전에 '중증의 인지기능의 장애' 결과를 받은 적이 있으나, 이에 대하여 주치의는 '당시는 뇌감염으로 인해 피보험자의 상태가 악화된 상태였으나, 이후 뇌감염 호전과 함께 인지기능은 호전 양상을 보였다'는 소견인바, 피보험자가 치매보장개시일 이전에 확정 진단받았다고 단정할 수 없음.
□ 또한, 피신청인은 피보험자가 사망으로의 진행단계에서 거치는 일시적인 상태이고, 90일 이상 계속된 호전 불가한 상태가 아니라고 주장하나, 피보험자는 치매보장개시일 이후인 2022. 6. 8. CDR 검사와 동등하다고 국내 의학계에서 일반적으로 인정되는 검사인 MMSE검사에서 10점, GDS검사에서 6단계의 평가를 받았고, 90일 이상 경과한 2022. 11. 14. CDR 검사가 3점으로 나와 '중증의 인지기능의 장애' 상태로 진단되었으므로, 90일 이상 장애가 계속되어 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태였던 것으로 확인됨.
□ 피보험자의 주치의는 피보험자의 인지기능의 장애 원인에 관하여 '질병의 재발, 반복된 수술 기왕력, 방사선 치료 병력은 물론 장기간의 항결핵 치료 등을 했던 모든 것이 원인이 되었을 것'이라는 소견이고, 피신청인이 진행한 의료자문에 대한 회신에도 '피보험자는 악성 뇌종양에 의해 유발된 치매에 대한 평가로 보는 것이 타당하고, 정밀 인지기능 검사가 시행되지 않았으나 간이 인지기능 검사(MMSE, GDS, CDR)만으로도 치매 진단이 가능한 정도의 심한 인지기능 저하가 확인된다'는 소견인바, 피보험자의 인지기능의 장애가 '정신분열병이나 우울증과 같은 정신질환' 또는 '알콜중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여'로 인하여 발생하였다고 보기는 어려움.
□ 위와 같은 사정을 종합하면, 피보험자의 치매 진단은 이 사건 보험계약 약관상 보험금 지급 요건을 충족한 것으로 판단되는바, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험금 50,000,000원을 지급하는 것이 타당함.

▣ 결정사항
□ 피신청인은 신청인에게 50,000,000원을 지급하는 것으로 조정결정함.

[ 1372소비자상담센터/상담조회/판례·조정례 조회 2025-07-03 ]
Q: [금융/보험] 원동기장치자전거 교통사고로 인한 사망에 따른 보험금 지급 요구
A:

▣ 사건개요
□ 이 사건 망인은 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 2019. 10. 7. ○○보험 계약(이하 ‘이 사건 제1보험계약’)과 실손의료비보험(이하 ‘이 사건 제2보험계약‘)을, 2022. 1. 10. ●●간편보험(이하 ’이 사건 제3보험계약‘)을 각 체결하였고, 신청인 2는 망인의 배우자이며, 신청인 1, 신청인 3 망인의 자녀임.
□ 망인은 2022. 6. 13. 전동스쿠터(구매대금: 650,000원, 모터출력: 최대 700와트, 이하 ’이 사건 전동스쿠터‘)를 운전 중 운전 부주의로 노면에 머리 등을 충격하는 단독 교통사고(이하 ’이 사건 사고‘)가 발생함.
□ 망인은 이 사건 사고 당일 수술 및 입원치료를 받았으나, 2022. 6. 26. 급성 뇌경막하출혈 및 악성 뇌부종을 직접 원인으로 사망함.

▣ 당사자주장
□ (신청인) 망인이 사용한 이 사건 전동스쿠터는 '이륜자동차 또는 원동기장치자전거'에 해당하지 않고, '계속적 사용'이 아닌 일회성 운행 중 사고가 발생한 것이므로 계약 후 알릴 의무 위반에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 요구함.
□ (피신청인) 전동스쿠터를 직접 구매하여 운행 중 사망한 것으로 볼 때 일회성 사용이 아닌 계속적 사용으로 볼 수 있어 계약 후 알릴 의무 위반에 해당한다고 주장함.

▣ 판단
□「자동차관리법」 제3조 제1항 제5호는 "이륜자동차"를 "총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차"로, 「도로교통법」 제2조 제19호 가목에서는 "원동기장치자전거"를 "「자동차관리법」 제3조에 따른 이륜자동차 가운데 배기량 125시시 이하(전기를 동력으로 하는 경우에는 최고정격출력 11킬로와트 이하)의 이륜자동차"로 정의하고 있는데, 이 사건 전동스쿠터는 1인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 자동차로서 그 정격출력의 크기가 700와트로 확인되는바, 이 사건 전동스쿠터는 이 사건 보험계약들 각 약관상 통지의무의 대상인 '원동기장치자전거'에 해당함.
□ 한편, 망인은 이 사건 사고 발생 전에는 원동기장치자전거를 소유하거나 운전한 적이 없는 것으로 보이고, 일반적으로 이 사건 전동스쿠터와 같은 이동 수단을 구매한 소비자들은 일정기간 동안 승차감, 하자 발생 등을 살펴본 뒤 지속적 이용을 결정하기도 하는바, 망인이 사고 당일 해당 전동스쿠터를 계속적으로 사용할 의사로 운행한 것이라고 단언하기는 어려운 점, 타 보험사에서는 망인의 이 사건 전동스쿠터로 인한 운행이 일회성 운전임을 확인한 사실이 있는 점 등을 종합하였을 때, 망인의 이 사건 전동스쿠터 구매 및 운행이 이 사건 보험계약들 각 약관상 원동기장치자전거를 '계속적으로 사용하게 된 경우'에 해당한다고 단정하기는 어려움.
□ 나아가 망인은 2022. 6. 11.(토) 이 사건 전동스쿠터를 구매하고 2022. 6. 13.(월) 오전 11:09경 첫 운전을 하다가 이 사건 사고를 겪게 된 것인바, 위와 같은 시간적 간격을 고려하였을 때 망인에게 위 전동스쿠터 사용을 알릴 충분한 시간적 여유가 있었다고 보기는 어렵고, 더욱이 망인이 휴일 기간이 경과한 당일 오전 즉시 피신청인에게 위 스쿠터 구매 사실을 알리지 못한 것을 두고 이를 현저한 부주의인 '중대한 과실' 등으로 평가하여 이 사건 보험계약들을 해지할 만한 귀책이 있다고 단정할 수 없으므로 망인이 이 사건 통지의무 조항을 '고의 또는 중대한 과실'로 위반하였다고 판단하기 어려움.
□ 따라서 피신청인은 신청인들에게 이 사건 보험계약들 각 약관에 따라 계산한 보험금 합계 120,026,420원을 지급할 책임이 있고, 이를 「민법」 제1009조 제1항, 제2항에 따라 신청인들 각각의 법정상속분으로 계산할 경우, 피신청인은 망인의 배우자인 신청인 2에게 51,439,894원(상속비율 3/7), 망인의 자녀들인 신청인 1, 3에게 각 34,293,263원(상속비율 2/7)을 지급하여야 함.

▣ 결정사항
□ 피신청인은 신청인 2에게 51,439,894원, 신청인 1, 신청인 3에게 각 34,293,263원을 지급하는 것으로 조정결정함.

[ 1372소비자상담센터/상담조회/판례·조정례 조회 2025-07-03 ]
Q: [금융/보험] 비례보상으로 과소 지급된 실손보험금 지급 요구
A:

▣ 사건개요
□ 신청인은 2006. 6. 2. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 실손의료보험 계약을 체결하였으며, 조정 외 ○○해상화재보험 주식회사(이하 ‘○○해상보험’)의 실손의료보험 성격의 단체보험에도 가입하여 유지 중임.
□ 신청인은 조정 외 ○○병원에서 유방의 관내 제자리암종(질병분류번호: D05)으로 진단 및 수술치료를 받았고, 조정 외 □□병원에서 입원치료를 받으면서 의료비 중 병실료차액(상급 병실을 이용하여 발생한 기준병실과의 병실료 차액) 7,080,000원을 부담하였음.
□ 신청인은 위 치료에 대하여 실손보험금을 청구하였는데, ○○해상보험은 관련 보험약관에 따라 산정된 병실료차액 3,540,000원*을 지급한 반면, 피신청인은 이 사건 보험계약 약관에 따라 산정된 병실료차액인 2,580,000원** 중 비례보상 방식으로 재계산한 금액 1,478,108원만을 지급하였음.
* ○○해상보험의 관련 보험약관상 병실료차액의 50% 금액(1일 평균금액 10만원 한도)을 보상한다고 규정되어 있어, 신청인의 병실료차액 총 7,080,000원 중 50% 금액인 3,540,000원이 산정됨.
** 피신청인의 이 사건 보험계약 약관상 2인실의 병실료를 기준으로 병실료차액의 50% 금액을 보상한다고 규정하고 있어, 5,160,000원(=2인실 병실료 120,000원 × 43일)의 50% 금액인 2,580,000원이 산정됨.

▣ 당사자주장
□ (신청인) 이 사건 보험계약 약관상 산정된 병실료차액에서 다시 비례분담방식을 적용하여 실손보험금을 과소 지급한 것은 부당하다고 주장함.
□ (피신청인) 다수의 실손의료보험 계약이 체결된 경우, 병실료차액 관련 각 보험사의 보상책임액 중 최고금액(○○해상보험이 산정한 금액인 3,540,000원)을 기준으로 비례보상방식에 따라 실손보험금을 계산하면, 1,492,352원*인데, 피신청인은 신청인에게 이미 1,478,108원을 지급한바, 추가로 14,244원만을 지급할 수 있다고 주장함.
* 실손보험금 계산식: {기준금액 3,540,000원 × 피신청인의 보상책임액 2,580,000원 ÷ (피신청인의 보상책임액 2,580,000원 + ○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원)}

▣ 판단
□ 피신청인이 ’다수보험의 비례보상 규정‘에 따라 신청인에게 실손보험금을 지급하였다고 주장하는바, 다수보험의 경우 ’각 보험사의 약관에 따른 산출한 보상책임액의 합계액‘이 ’피신청인의 보험약관에 따른 지급보험금 계산기준에 의해 산출한 비용‘을 초과했을 때, ’각 보험사의 약관에 따라 산출한 보상책임액의 합계액‘에 대한’ 피신청인의 보험계약에 따른 보상책임액‘의 비율에 따라 산정한 금액을 보상한다고 해석이 되는데, 위 규정만으로는 비례보상의 기준금액에 대한 해석이 명확하지 않으므로 이에 관하여 추가적인 해석이 필요함.

① 신청인의 실제 부담액을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산할 경우
신청인의 실제 부담액(병실료차액 7,080,000원)을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산하면, 각 보험사의 보상책임액의 합계액인 6,120,000원(○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)이 실제 손해액 7,080,000원을 초과하지 않아 각 보험사는 비례보상 방식에 따라 보상할 필요가 없고, 각 보험사의 보상책임액의 합계액이 실손보험금이 됨(신청인이 받는 실손보험금: 6,120,000원, 이하 ’비례보상 1번 방식‘).

② 각 보험사의 약관에 따라 산정된 보상책임액 중 큰 금액인 3,540,000원을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산할 경우
각 보험사의 약관에 따라 산정된 보상책임액 중 큰 금액인 3,540,000원을 비례보상의 기준금액으로 하여 각 보험사의 비례분담액을 계산한다면, ○○해상보험의 비례분담액은 2,047,647원{= 기준금액 3,540,000원 × ○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 되고, 피신청인의 비례분담액은 1,492,353원{= 기준금액 3,540,000원 × 피신청인의 보상책임액 2,580,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 됨(신청인이 받는 실손보험금: 3,540,000원, 이하 ’비례보상 2번 방식‘).

③ 각 보험사의 약관에 따라 산정된 보상책임액 중 작은 금액인 2,580,000원을 비례보상의 기준금액으로 하여 계산할 경우 각 비례보상 분담액
○○해상보험의 비례분담액은 1,492,353원{= 기준금액 2,580,000원 × ○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 되고, 피신청인의 비례분담액은 1,087,647원{= 기준금액 2,580,000원 × 피신청인의 보상책임액 2,580,000원 ÷ (○○해상보험의 보상책임액 3,540,000원 + 피신청인의 보상책임액 2,580,000원)}이 됨(신청인이 받는 실손보험금: 2,580,000원, 이하 ’비례보상 3번 방식‘).

□ 「약관의 규제에 관한 법률(이하, ’약관법‘)」 제5조 제2항은 '약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.'고 규정하고 있는바, 비례보상 1번 방식(비례보상의 기준금액을 신청인의 실제 부담액 7,080,000원으로 계산하는 것)의 경우, 신청인은 실제 부담액을 전액 보상받을 수 있고, 각 보험사로부터 지급받는 보험금의 합계액이 신청인의 실제 부담액을 초과하지 않아 이득금지의 원칙에도 반하지 않음.
□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약 약관에 따라 산정한 실손보험금 전액을 지급하는 것이 타당하므로 피신청인은 신청인에게 위 실손보험금 2,580,000원(= 2인실 병실료 120,000원× 43일 × 50%) 중 이미 신청인에게 지급한 1,478,108원을 공제한 금액인 1,101,892원을 지급하여야 함.

▣ 결정사항
□ 피신청인은 신청인에게 1,101,892원을 지급하는 것으로 조정결정함.

[ 1372소비자상담센터/상담조회/판례·조정례 조회 2025-07-03 ]
Q: [금융/보험] 미세 갑상선암 관련 보험금 지급 요구
A:

▣ 사건개요
□ 신청인은 2022. 4. 27. 피신청인(보험사)과 보험계약(기간 : 2022. 4. 27. ~ 2042. 4. 27.)을 체결함.
□ 2022. 11. 22. 미세침흡인검사상 갑상선유두암 의심 진단을 받아, 2023. 1. 19. 좌측 갑상선 절제술 및 중심구획경부림프절 박리술을 시행했지만 조직검사상 암세포가 발견되지 않음.
□ 2022. 2. 13. 암보험을 청구하니, 수술 후 조직검사상 암세포가 발견되지 않았다는 이유로 보험금 지급이 거절됨.

▣ 당사자주장
□ (신청인) 최종 조직검상에서 암세포가 발견되지는 않았지만, 미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 미세침흡인검사에서 제거될 수 있다는 소견이고, 국민건강보험공단으로부터 암질환의 산정특례 대상자로 인정받았으므로 보험금 지급을 요청함.
□ (피신청인) 갑상선암 수술 후 시행한 조직검사상 암세포가 발견되지 않았고, 대한갑상선학회 진료 권고안에 따르면 ‘악성 의심’은 악성이 강력히 의심되지만 악성을 확진하기에는 병리학적 소견이 부족할 때 진단되는 경우에 해당된다고 보고 있으므로 암보험금 지급사유에 해당되지 않음.

▣ 판단
□ 수술기록지에 따르면 수술 전과 후의 진단명이 모두 갑상선암으로 기재되어 있고, 퇴원요약지에서도 ‘좌측 갑상선 전절제술 및 중심구획 경부림프절 박리’ 치료를 한 사실과 주진단명이 갑상선암으로 확진된 사실이 확인됨.
□ 또한 갑상선암 수술 집도 의사는 ‘미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 세포 검사 시 제거될 수 있고, 타 병원의 세포검사 결과 갑상선 유두암으로 진단받아 치료하였다’는 소견을 밝힌 점, 우리 위원회 전문위원 또한 ‘실제 임상업무에서 종양세포가 모든 바늘로 흡인되어 갑상선에 남지 않게 되는 경우가 간혹 있고, 두 기관에서 모두 ’suspicious for papillary thyroid carcinoma로 진단되어 갑상선 유두암으로 최종 진단할 수 있다‘는 취지의 소견이므로, 수술 후 조직검사상 암세포가 불분명한 사정만으로 신청인이 암 진단을 받지 않은 것으로 보기 어려움.
□ 또한 신청인이 「국민건강보험법」에 따라 건강보험료 관련 본인부담금을 경감시켜 주는 산정특례의 대상자가 되었음이 확인되고, 다른 보험사들 또한 이 사건 진단 및 수술에 대하여 암 치료로 판단하였음이 확인됨.

▣ 결정사항
□ 피신청인은 신청인에게 보험금 11,250,000원을 지급하는 것으로 조정결정함.

[ 1372소비자상담센터/판례·조정례 조회 2025-02-12 ]
Q: [금융/보험] 유효기간 경과한 신유형 상품권 기간연장 또는 환급 요구
A:

▣ 사건개요
□ 신청인은 2022. 4. 19. 피신청인1(판매사) 앱을 통해 피신청인2(카페) 케이크 및 커피 상품권(유효기간 : 2022. 7. 8.까지)을 구입하고 대금 8,500원을 지급함.
□ 2022. 7월경 피신청인2 매장에 방문해 상품권을 사용하려하니 ‘사용 취소’된 상품권이라는 이유로 거부되었고, 피신청인2로부터 유효기간을 연장해주겠다는 안내를 받았지만 2022. 7. 9.자로 상품권 구입계약이 취소된 상태라는 이유로 연장 처리되지 않음.
□ 2022. 9. 16. 피신청인1에게 상품권 재발행을 요청했지만 거부됨.

▣ 당사자주장
□ (신청인) 경제적 대가를 주고 구매한 상품권임에도 짧은 유효기간 이내에만 사용할 수 있게 하는 것은 부당함.
□ (피신청인1) 신청인이 구입한 상품권은 재판매 형태로 환불 및 유효기간 연장이 불가하고 복제의 우려가 있어 환급 내지 교환해줄 수 없으며, 이 사실을 판매 당시에 고지했다며 신청인 요구를 수용할 수 없다고 함.
□ (피신청인2) 고객 만족 차원에서 상품권 유효기간을 연장해주려 했지만, 상품권 발행사를 통해 확인한 결과 유효기간 다음 날인 2022. 7. 9. 결제 취소 처리되어 추가 조치가 불가한 상황이라고 함.

▣ 판단
□ 「표준약관 제7조 제4항」 등에 따르면 신청인이 구입한 상품권의 경우 유가증권의 일종인 무기명증권에 해당하므로 환불 요청이 가능한데, 유효기간 이내에만 사용할 수 있는 것으로 규정한 피신청인1 약관 조항은 반환청구권의 행사 가능성을 완전히 배제하고 있어 부당함.
□ 또한 피신청인1은 자신들이 매입한 상품권을 재판매하는 과정에서 상품권을 그대로 표시하여 판매하지 않고 가맹점만을 기준으로 분류한 뒤 새롭게 생성 및 가공한 정보를 안내했으며, 그 과정에서 발행사 및 발행일 등 상품권의 중요 정보를 고지하지 않음.
□ 특히 피신청인이 상품권을 매입한 판매사의 이용약관을 확인해보니 유효기간 이내라 하더라도 환불 처리가 가능했는데, 이에 신청인과 같은 최종 소지자의 지위가 불안정하거나 불측의 손해를 입을 수도 있으므로 구매 당시 소비자들이 이를 인지하고 구매 여부 결정할 수 있도록 해야 함에도 소홀하게 상품권을 판매한 것으로 보여짐.
□ 무엇보다 신청인이 상사채권 소멸시효 완성 전 권리가 소멸될 여지가 있으므로 최종 소지자가 유효기간 이내에 사용할 수 있도록 만료일 전 알림 서비스 제공 등 구매자에게 충분한 사용 기회를 보장하지 않은 점, 신청인이 발행사, 판매사, 환급 가능 여부 등에 대해 인지하지 못한 채 구매한 상황인 점 등을 고려해야 함.

▣ 결정사항
□ 피신청인1은 신청인에게 상품권 구매대금 8,500원의 90%인 7,650원을 지급하는 것으로 조정결정함.

[ 1372소비자상담센터 판례·조정례 조회 2025-02-12 ]
Q: [금융/보험] 위소매절제술 관련 질병수술보험금 지급 요구
A:

▣ 사건개요
□ 신청인은 2022. 9. 22. 피신청인(보험사)과 보험계약(기간 : 2022. 9. 22. ~ 2093. 9. 22.)을 체결함.
□ 2023. 7. 17. ~ 21. 당뇨병 진단 및 입원하에 2023. 7. 18. 위소매절제술을 받은 후 2023. 8. 22. 질병후유장애 및 질병수술 보험금을 청구하니, 피신청인은 질병후유장애만을 인정하여 보험금 900만원을 지급했지만 질병수술보험금 1,050만원은 병적비만 치료 목적의 수술로 판단된다며 지급 대상이 아니라고 하여 분쟁이 발생함.

▣ 당사자주장
□ (신청인) 당뇨치료 목적으로 위소매절제술을 시행하였고 수술 이후 당화혈색소가 정상으로 돌아왔으므로, 질병수술보험금 지급을 요구함.
□ (피신청인) 당뇨병이 아닌 고도비만에 대한 직접적인 수술로 판단되어, 질병수술보험금 미지급 사유에 해당됨.

▣ 판단
□ 진료기록에 따르면 수술 전후로 당화혈색소가 6.9%에서 5.3%, BMI수치가 39kg에서 32.2kg로 개선된 사실이 확인되어 당뇨 치료의 효과가 있었다고 봄이 타당하며, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따르면 비만수술의 경우라도 일정 조건을 모두 만족한 경우(BMI가 35kg 이상이거나 BMI 30kg이상이면서 고혈압, 제2형 당뇨 등 합병증을 동반한 경우 등) 급여로 인정받을 수 있으므로, 신청인의 수술이 단순 미용 목적의 치료라고 단정하기 어려움.
□ 다만, 신청인의 수술기록지상으로 수술 전후 진단명이 모두 ‘병적 비만’으로만 기재되어 있으며, 해당 수술의 목적에 관한 우리 위원회 전문위원들의 견해 또한 ‘당뇨병과 비만의 치료에 직접적인 작용을 한 것’이라는 소견이 있고, ‘비만 수술을 주목적으로 하고 당뇨병 치료의 간접 효과를 기대한 것’이라는 소견으로 일치하지 않음을 고려해야 함.

▣ 결정사항
□ 피신청인은 신청인에게 질병수술보험금 1,050만원의 50%인 525만원을 지급하는 것으로 조정결정함.

[ 1372소비자상담센터/판례·조정례 조회 2025-02-12 ]
Q: [금융/보험] ETF 목표수익률 특약의 미이행으로 손실 보상을 요청한 사례
A:

▣ 민원내용

신청인은 ○○은행을 통해 특정 ETF에 투자하는 신탁상품에 가입하였고, 가입 당시 판매직원과 수익률 ±3% 이내에서 ETF를 운용하기로 하는 조건을 설정하고 운용을 위임하였으나, 손실률이 3%를 초과하였음에도 이를 방치함에 따라 손실이 확대되었기에, 손해배상을 요구하며 분쟁조정을 요청

▣ 쟁점

계약 서류상 기재된 특약(매도 조건)의 이행 여부

▣ 처리결과

신청인이 가입한 신탁 상품의 가입서류에 의하면 ‘지정한 목표수익률(원금 기준) 도달시 익영업일에 자동매도(전영업일 종가 지정가 매도)하며 미체결 잔량이 발생한 경우 동일한 기준으로 매도’한다는 내용의 목표수익률 달성에 따른 매도 조건은 기재되어 있는 반면 손실 발생에 따른 매도 조건은 없고, 신청인이 주장하는 특정 손실률 초과시 매도한다는 내용의 매도조건은 입증할 수 있는 증빙자료가 부재하여 신청인의 주장을 수용하지 아니함

▣ 소비자 유의사항

금융소비자는 투자대상, 계약수수료 등 계약서상 주요 내용뿐만 아니라, 특약과 같은 세부 내용에 대해서도 상세히 살펴보고 가입(서명·날인)할 책임이 있으며, 손실이 확대된다고 할지라도 일반적으로 금융회사가 중도상환을 권유해야 할 부수적 의무까지 부담한다고 보기는 어려운 점을 고려하여 스스로 감내할 수 있는 수준에서 상품에 가입하여야 함

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 폐쇄형 펀드를 만기 전 정산 요구한 사례
A:

▣ 민원내용

민원인은 폐쇄형(환매금지형) 펀드에 투자하는 과정에서 금융회사가 5년 이내 자산 매각 및 정산 처리를 약정하였는데, 그 기한이 경과하였음에도 매각이나 정산이 이루어지고 있지 않으므로 약정에 따른 자산 매각 및 펀드 정산을 요구하는 취지의 민원을 제기

▣ 쟁점

서류상 기재된 펀드 만기와 민원인이 금융회사로부터 설명들었다고 주장하는 만기가 다른 경우에 민원인이 주장하는 만기 기간 경과시 펀드 정산 요구를 수용할 수 있는지 여부

▣ 처리결과

본건 펀드 「투자제안서」에는 펀드 만기가 펀드 설정일로부터 15년으로 기재되어 있으며, 「사모집합투자기구 위험고지 및 투자자 체크리스트」상 “상기 사모집합투자기구에 대한 위험고지 및 안내사항을 설명듣고, 상품특성과 위험요소를 충분히 인지하고 투자한다”는 문구의 ‘설명듣고’ 부분과 ‘상품특성과 위험요소’ 부분이 자필로 기재되어 있고 서명 및 날인이 되어 있는 점이 확인되며, 법원은 “처분문서는 그 성립의 진정함이 인정되는 이상 그 기재 내용을 부인할 만한 분명하고도 수긍할 수 있는 반증이 없으면 처분문서에 기재된 문언대로 의사표시의 존재와 내용을 인정하여야 한다(대법원 2002.6.28. 선고 2002다23482 판결 등 참조)”고 판시하고 있으므로 민원인의 주장을 기각

▣ 소비자 유의사항

폐쇄형 펀드는 만기까지 환매가 불가능한 상품이므로 투자 의사결정 전 설명자료 · 집합투자규약(신탁계약서) 등을 통해 펀드(신탁) 만기 및 만기변경에 대한 사항을 정확히 확인하고, 본인의 투자 목적과 자금 일정 등을 고려하여 신중하게 투자할 필요

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 은행직원의 착오로 대환대출이 지연된 사례
A:

▣ 민원내용

민원인은 고정금리로 집단대출을 이용하던 중, 타 은행의 더 낮은 금리의 상품을 발견하여 대환대출을 시도하였으나 은행의 업무담당자가 대출 관련 업무 매뉴얼을 숙지하지 않아 대환대출이 지연되었다며 업무처리의 시정을 요구하는 민원을 제기

▣ 쟁점

은행의 대환대출이 대출 약정 위반으로 인한 부당 대출지연이 아닌지 여부

▣ 처리결과

은행연합회 여신금융부 발간 「주담대•전세대 대환대출서비스 관련 업무 매뉴얼」(이하 ‘업무매뉴얼’)에 의거 기존 은행은 신규 은행에 대출현황확인서(이하 ‘확인서’)를 발송시켜 약정 위반사항 등을 확인 후 대환처리를 하는데, 기존 은행 직원의 착오로 확인서 발송을 지연시킨 것이 확인됨에 따라 기존 은행의 확인서 발송을 촉구하고 민원인과의 합의 취하를 유도

▣ 소비자 유의사항

은행간 대환대출이 불가능한 상품이 존재하므로 대환대출 계획 단계에서는 기존 은행과 신규 은행 양 측에 대환이 가능한 상품인지 여부를 확인하여야 합니다. 대환대출 가능 상품으로 확인되었다면, 대환 신청 후에는 대환대출 진행 상황을 확인하여 대출이 부당하게 지연되는 것을 예방해야 함

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 영업 목적 운전중 사고로 보험금 지급이 거절된 사례
A:

▣ 민원내용

자가용 운전자용 교통사고처리지원금 특약에 가입한 신청인이 자동차 등록증 상 용도가 자가용으로 정해진 차량으로 배송업무를 수행하던 중 다른 차량을 들이받아 타인에게 상해를 입힌 사고에 대하여 보험회사가 교통사고처리지원금 지급 거절

▣ 쟁점

자가용 등록 차량으로 배송업무 수행 중 일으킨 사고가 약관상 보험금을 지급하지 않는 경우인 ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’에 포함되는지 여부

▣ 처리결과

유사사례에 대한 법원의 판결에 따르면, ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’인지 여부는 사고 차량의 등록상 용도에 의하여만 판단할 것은 아니고, 사고 당시 운전의 목적, 사고 이전에 동일한 맥락 하에서 행하였던 운전의 영리성, 지속 반복성 등 실질을 종합하여 판단하는 바, 신청인은 매월 보수를 받으며 수시로 배송업무를 수행하여 왔고 사고 당시에도 배송업무 중이었으므로 해당 사고는 ‘자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고’에 해당하여 보험금을 지급하지 않는 경우에 해당

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 수술분류표에 열거된 수술항목에 해당하지 않아 보험금이 미지급된 사례
A:

▣ 민원내용

신청인은 피부양성종양적출술을 시행 받고 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 약관상 수술분류표에서 열거된 수술항목에 해당하지 않아 보험금 지급을 거절

▣ 쟁점

피부양성종양적출술이 약관에서 정한 질병수술비 지급대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

본건 특별약관에 의하면 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우 약정한 질병수술비를 지급한다고 정하고 있으므로 ‘수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우가 질병수술비 지급대상에 해당하는데, 피부양성종양적출술은 ‘수술분류표’상 ‘피부, 유방의 수술’에서 열거된 수술항목에 해당하지 않고 제출된 의료기록상 근육층을 포함한 절제술을 시행 받았음이 입증되지 않아 약관상 질병수술비 지급대상에 해당하지 않아 보험금 지급 어려움

▣ 소비자 유의사항

보험 가입시 수술분류표에 열거된 수술항목을 꼼꼼히 확인해야 함

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 압류계좌로 착오송금하여 반환이 거절된 사례
A:

▣ 민원내용

민원인은 지급해야할 공사대금을 타인에게 착오송금함에 따라 ○○은행에 동 금액의 반환을 요청하였으나, 수취인은 망자로서 타채권자가 압류를 등록한 상태인지라 착오송금된 금원과 대출채권이 상계 처리되어 반환이 불가하다는 회신을 받았으므로 이는 부당한 업무 처리임을 주장

▣ 쟁점

착오송금된 금원과 대출채권 간 상계 처리의 적정성

▣ 처리결과

법원에서는 압류된 계좌에 착오로 금원이 송금된 사안에서 착오송금으로 인한 예금채권에도 압류의 효력이 미친다고 사실관계를 확정한 다음, 착오송금된 금원 상당의 예금채권과 대출채권을 상계하는 것이 유효하다고 판시한 바 있고, ○○은행 입장에서도 착오송금된 금원을 송금자에게 임의로 반환할 경우 압류채권자의 지위를 침해하게 될 수도 있어 부당한 업무처리였다고 보기 어려워 민원인의 주장을 수용하지 아니함

▣ 소비자 유의사항

일반적으로 은행이 수취인에 대한 대출채권 등을 착오송금된 금원 상당의 예금채권으로 상계하는 것은 신의칙에 반하거나 상계에 관한 권리를 남용한 것으로 해석되나, 동 금액 상당의 예금채권이 이미 제3자에 의해 압류되었다면 상계 처리될 수 있으므로, 착오송금이 발생하지 않도록 유의할 필요

[ 금융감독원 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] FIMS 치료를 받은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부
A:

▣ 민원내용

신청인은 2024.3월 어깨 질환으로 의사 소견에 따라 입원하여 FIMS* 치료를 받고 실손보험(2017년 가입)의 입원의료비를 청구하였으나, 보험회사가 통원 대상이라고 임의로 판단하여 통원의료비를 한도로만 지급한 것은 부당하다며 입원보험금 지급을 요청

▣ 쟁점

FIMS 치료를 받았으나, 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부

▣ 처리결과

최근 공개된 건강보험심사평가원 공개심의사례(제2023-233호)에 따르면, “FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않음”, “출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨”, “제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함”이라고 명시되어 있고,
신청인의 경우 별다른 합병증(또는 발생가능성)이나 경과관찰 필요성이 확인되지 않아 보험금을 지급하도록 권고*하기는 어려움을 안내

▣ 소비자 유의사항

FIMS 치료의 경우 일반적으로 입원이 필요한 시술에 해당되지 않아, 입원의료비 보험금의 지급이 거절될 수 있음에 유의

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 과실비율에 따른 치료관계비 구상청구 관련 사례
A:

▣ 민원내용

신청인의 부상등급은 12급이며 신청인의 과실비율은 60%, 상대 차량의 과실비율은 40%인 상황에서, 보험회사가 책임보험 한도를 초과한 치료비에 대해서는 본인의 과실비율에 해당하는 금액만큼 신청인이 납부해야 한다며 신청인에게 구상청구한 것은 부당하다는 민원 제기

▣ 쟁점

책임보험 한도 초과 치료비 중 과실비율에 해당하는 금액을 구상청구할 수 있는지 여부

▣ 처리결과

자동차보험 보통약관에서는 차량운전자가 상해급별 구분 중 12급 내지 14급의 상해를 입은 경우 과실비율을 상계하기 전의 치료관계비가 대인배상Ⅰ한도를 초과할 경우 보험회사는 과실상계 없이 우선 보상한 후, 그 초과액에 대하여 피해자 측의 과실비율에 해당하는 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있으므로, 책임보험 한도를 초과한 치료비 중 신청인의 과실비율(60%)에 해당하는 금액은 보험회사가 신청인 측 보험사 혹은 신청인에게 직접 구상청구할 수 있음

▣ 소비자 유의사항

상해급수 12급 내지 14급 환자의 경우, 치료관계비가 대인배상Ⅰ한도를 초과한다면 대인배상Ⅰ한도 초과분 중 본인의 과실비율에 해당하는 금액에 대해서는 보험회사가 구상청구할 수 있음을 유의할 필요

[ 금융감독원/분정조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 4세대 실손보험 비급여 실손의료비 특약의 할인, 할증 관련 분쟁
A:

▣ 민원내용

민원인은 여러 연도의 병원치료비를 한번에 모아서 청구하느라 연간 보험금 수령액이 100만원을 초과했는데, 실손보험료가 할증되는 것은 부당하다는 민원 제기

▣ 쟁점

4세대 실손보험의 보험료 할인·할증기준이 보험사고 발생일 기준과 보험금 지급일 기준 중 어떤 기준에 따르는지 여부

▣ 처리결과

해당 보험약관에서는 보험료 갱신 전 12개월 동안 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약에 대하여 3~5단계로 차등화하여 보험료를 할증한다고 명시하고 있고,

상품설명서상 비급여 보험금 지급액에 따라 비급여 보험료를 차등 적용한다는 내용을 보험계약자가 설명듣고 이해했다고 자필서명한 사실이 확인되어 회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 안내

▣ 소비자 유의사항

4세대 실손보험은 연간 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증이 결정되므로 1년 이상 병원치료비를 모아 보험금을 한번에 청구할 경우 비급여 보험금 연간 수령액이 100만원을 초과하게 되어 보험료 할증의 불이익이 있을 수 있음

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]
Q: [금융/보험] 실손의료보험 의료급여 수급권자 할인적용 기준에 대한 분쟁
A:

▣ 민원내용

민원인은 의료수급권자 자격을 취득하였는데, 자격취득 시점이 아닌 갱신시부터 실손보험료 할인을 적용하는 것은 부당하다는 취지의 민원 제기

▣ 쟁점

보험사의 실손보험료 산출 및 적용이 의료급여수급권자 할인제도 도입 취지 및 상품 약관 등에 부합한지 여부

▣ 처리결과

해당 보험의 ‘실손의료보험 사업방법서’에서는 “수급권자 자격취득일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 판매유형별 영업보험료의 5%를 할인하여 영수한다”라고 기재되어 있어 수급권자 자격취득일(‘17년)을 기준으로 할인을 적용토록 조치

▣ 소비자 유의사항

‘14.4월 이후 실손의료보험* 가입자(갱신 포함) 중 의료급여법상 의료급여수급권자에 해당하는 경우 의료급여증 사본 등 증빙서류를 보험사에 제출하면 자격취득일부터 보험료 할인을 받을 수 있음

[ 금융감독원/분정조정사례 2025-03-11 ]

질문상조상품 가입시 주의사항은 무엇인가요?

답변1. 사은품에 현혹되지 마시고, 계약내용을 꼼꼼히 확인하셔야 합니다.
2. 상조상품 계약시 해지 절차와 환급액을 반드시 확인하십시오.
3. 수의 판매 계약인지 상조 서비스 계약인지 확인하십시오.
4. 장례 현장에서 필요하지 않은 물품과 서비스는 거절하고, 표준약관 사용(계약서에 중요한 내용, 특약사항 기재)한

계약서를 받아두십시오.

[ 한국소비자원 피해구제사례 2025-03-14 ]

Q: [금융/보험] 상조결합상품 해지

질문상조서비스를 가입하면 최신 가전제품을 사은품으로 준다고 하여 월 4만원 씩 납부를 시작했습니다. 상조서비스를 해지하려고 보니 가전제품을 할부로 계약한 것으로 되어 있는데 어떻게 해야 하나요?
답변가전제품 렌탈이 결합된 상조서비스 상품에 가입한 것으로 보입니다. 이러한 경우 일반적으로 계약서를 별도로 작성하기 때문에 상조서비스 해지와는 별개로 가전제품 렌탈 계약의 해지 여부를 결정해야 합니다.

[ 한국소비자자원 피해구제사례 2025-03-14 ]

Q: [금융/보험] 단체실손보험 보장 종료 이후 개인실손보험 재개 관련 분쟁
A:

▣ 민원내용

민원인은 직장에서 단체실손보험을 가입하여 개인실손보험과 중복가입되자 보험회사에 개인실손보험 중지를 신청하였음

퇴직으로 단체실손보험이 종료된 후로부터 6개월 뒤 중지한 개인실손보험의 재개를 요청하였으나 중지 당시에 설명받지 못하였던 퇴직 후 1개월이라는 신청기한을 근거로 부당하게 거절되었다며 민원 제기

▣ 쟁점

단체실손보험 보장 종료 후 개인실손보험 재개 신청시기에 따른 인수여부

▣ 처리결과

개인실손보험 납입중지 청약서상 단체실손보험 보장 종료일로부터 1개월 이내에 중지된 개인실손보험의 재개를 신청하여야 함이 명시되어 있어 신청인의 요구를 수용하도록 권고하기 어려움을 안내

▣ 소비자 유의사항

실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에 따르면 단체실손보험이 종료된 경우 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하여야 한다고 정하고 있는데, 이는 소비자가 단체실손보험 보장 종료 후 無보험 상태를 유지하다 질병 발생 시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적이므로 신청기한을 유의할 필요

[ 금융감독원/분쟁조정정보/분쟁조정사례 2024-12-03 ]

Q: [금융/보험] 상조상품 가입시 주의사항

질문상조상품 가입시 주의사항은 무엇인가요?

답변1. 사은품에 현혹되지 마시고, 계약내용을 꼼꼼히 확인하셔야 합니다.
2. 상조상품 계약시 해지 절차와 환급액을 반드시 확인하십시오.
3. 수의 판매 계약인지 상조 서비스 계약인지 확인하십시오.
4. 장례 현장에서 필요하지 않은 물품과 서비스는 거절하고, 표준약관 사용(계약서에 중요한 내용, 특약사항 기재)한 계약서를 받아두십시오.

[ 한국소비자원/피해구제사례 2024-03-14 ]

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