강원도소비생활센터-소비자상담사례 - 인과관계 없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구

Q: [금융/보험] 비상장 주식 투자권유를 받아 입금했으나 이후 업체와 연락 두절
A:

질문조만간 상장될 예정으로, 무조건 큰 수익을 볼 수 있는 비상장 주식이 있으니 투자를 하라는 전화를 받고 업체에 5,000만원을 입금을 했는데, 그 뒤로 업체가 전화를 받지 않습니다. 어떻게 해야 할까요? 답변투자원금 및 고수익을 보장하면서 투자금을 모집하는 업체에게 자금을 입금하여 피해를 입은 경우, 신속히 경찰(☎112)에 신고하거나 금융감독원에 신고하시기 바랍니다.
* 금감원 홈페이지(www.fss.or.kr)→ 민원신고 → 불법금융신고센터 → 불법사금융·개인정보 불법유통신고 코너로 증빙자료와 함께 신고

[ 한국소비자원/피해구제정보/품목별 피해구제 사례 2022-03-18 ]
Q: [금융/보험] 구매 취소한 항공권 대금이 청구되었는데 어떻게 하면 좋을까요?
A:

질문외국항공사의 항공권을 구매하며 신용카드 결제를 하였습니다. 이후 항공권 구매를 취소하였고 항공사로부터 구매 취소 메일을 받았습니다. 그런데 카드 명세서를 확인하는 과정에서 항공권 대금이 청구되었습니다. 취소를 하려면 어떻게 해야 하나요? 답변해외(가맹점)에서 카드를 이용하여 '미사용', '금액 상이', '취소 미처리', '사기 의심' 등의 피해가 발생한 경우 해외 신용카드 이의제기 서비스인 차지백(Chargeback)을 신청할 수 있습니다. 일반적으로 카드 결제일로부터 120일 안에 신청해야 하고(브랜드사 마다 차이가 있음), 신청 시 사업자와 주고받은 이메일 등을 증빙 자료로 함께 제출하셔야 합니다.

[ 한국소비자원/피해구제정보/품목별 피해구제 사례 2022-03-18 ]
Q: [금융/보험] [유사투자자문] 신용카드 정보를 알려줬는데 360만원이 임의로 결제된 사례
A:

질문유사투자자문업체에서 월 이용료가 30만 원인데 후불제 서비스이기 때문에 매월 수익 나는 금액으로 회비를 결제하면 된다고 해서 신용카드 번호를 알려줬는데 360만 원이 일시불 결제가 되었어요. 어떻게 하면 좋을까요? 답변업체에 계약 해지 의사를 즉시 전달하고 카드사에도 동의 없이 카드가 임의 결제되었음을 알리고 카드 취소를 요청하셔야 합니다. "카드 등록만 하고 나중에 수익이 나면 결제한다.", "가입을 위해 신용한도 조회가 필요하다."며 카드정보를 요구받아 알려줄 경우 회비 전액이 한 번에 임의결제가 될 수 있으므로 정보제공에 신중하셔야 합니다.

[ 한국소비자원/피해구제정보/품목별 피해구제 사례2022-03-18 ]

Q: [금융/보험] [유사투자자문] 누적수익률 100% 미달성 시 회비를 전액 환급한다는데, 믿어도 될까요?

질문6개월 내에 누적수익률 100% 미달성 시 회비 전액을 환급받는 조건으로 주식리딩방(유사투자자문서비스)에 가입했습니다. 그런데 계속 손실만 발생해서 해지를 해달라고 하니 6개월 후에 100% 수익이 안나면 회비 전액 환급해 준다며 기다리라고 합니다. 어떻게 하면 좋을까요?

답변계약서에 '누적수익률 100%'의 산정기준이 '업체에서 매수 추천한 종목 중 매도 추천된 종목의 수익률을 단순 합산하는 방식'으로 계산하는 것이라면, 실제 수익이 나지 않았다고 하더라도 누적수익률은 100%가 될 가능성이 높습니다. 이는 6개월 간 추천된 수 많은 종목 중 손실이 발생 중인 종목은 매도추천을 하지 않고 수익이 발생한 종목에 대해서만 매도추천 하여 해당 수익률을 합산하는 방식으로 계산되기 때문입니다. 따라서 해지를 원한다면 그 즉시 업체에 해지 요청을 하고 환급을 요구하여야 하며, 추후 분쟁에 대비해 문자, 통화 녹음, 내용증명 등 증거자료를 남겨야 합니다.

[ 한국소비자원/피해구제정보/품목별 피해구제 사례 2022-03-18 ]

Q: [금융/보험] 전화로 유사투자자문서비스 환불신청 했으나 처리를 지연하며 이용금액 과다 청구
A:

질문 - 저는 $$사의 유사투자자문서비스를 1년간 이용하기로 하고 500만원을 지불했습니다.3개월이 지나 담당자에게 전화로 해지를 요구했는데, 해지 신청 이후 1개월이 경과했는데도 환급되지 않았습니다. 그레서 $$사에 전화를 했더니 해지 신청된 사실이 없고 담당자는 퇴사한 상태라며 추가로 1개월 이용료를 공제한다고 합니다. 저는 추가 이용료를 지불해야 하는 것인가요?

답변 - '방문판매 등에 관한 법률' 제31조(계약의 해지)에 의거하여 소비자는 언제라도 계약을 해지할 수 있고, 계약해지를 신청하는 방법은 별도로 규정된 것이 아니므로 전화 등을 통해서도 가능하다고 할 것입니다. 다만 $$사에서 해지신청을 받은 사실이 없다고 할 경우에는 해당 사실을 입증하지 못한다면 $$사에게 대항하기는 어려워 보입니다.
계약해지 시에는 이와 같은 계약해지 분쟁에 대비하여 해지요청 시 문자, 통화 녹음, 내용증명 등 증거자료를 반드시 남겨 두어야 합니다.

[ 한국소비자원/피해구제정보/품목별 피해구제 사례 2021-02-19 ]
Q: [금융/보험] 메신저피싱 피해에 대한 전화금융사기 보험금 지급 요구
A:

질문 - 저는 OOO톡 메신저로 아들을 사칭한 자에게 580만원을 송금했으나, 돌려받지 못하는 피해를 당하여 제가 거주하고 있는 지자체에서 가입한 전화금융사기 피해를 보장하는 보험의 보험사에 보험금을 청구했으나, 보험사는 약관상 '전화'를 통한 사기피해만 보험금을 지급할 수 있고, OOO톡을 이용한 피싱 피해는 보험금 지급 대상이 아니라는 합니다. 보험금을 받을 방법이 없을까요?

답변 - 약관은 ‘전화금융사기란 사기범이 전화로 사람을 기망하여 신용카드번호, 계좌번호, 비밀번호 등 개인정보를 수집하거나 직접 금전 송금을 요구하는 것’으로 정하고 있는데, OOO톡은 통상 전화 내에 설치되어 있는 어플리케이션을 활용하는 통신수단인 점에서 약관상 사기범이 이용하는 사기수단인 ‘전화’의 범위에 포함된다고 해석하는 것이 타당해 보이므로 보험사는 보험금을 지급해야 할 것으로 보입니다.

[ 한국소비자원/피해구제정보/품목별 피해구제 사례 2021 02-19 ]
Q: [금융/보험] 교통사고로 식물인간 상태에서 치료 중 사망한 사건의 재해사망공제금 지급 요구
A:

질문 - 저희 아버지가 2005년에 재해로 사망할 경우 50,000,000원을 지급하는 보험에 가입했습니다. 이후 2006년 아버지가 교통사고로 식물인간 상태에서 치료를 받다가 2017년에 사망했습니다. 그래서 보험사에 재해사망보험금을 청구는데, 보험사는 교통사고로 인해 사망한 것으로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거부했습니다. 보험사 처리가 정당한 것인가요?

답변 - 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닙니다.(대법원 2002.10.11.선고 2002다564판결 참조). 의료경험칙상 식물인간의 경우 기대여명을 일반인의 25% 전후로 보는 것이 보통이고, 사고 당시 만43세인 피보험자가 10년 이상 반혼수 상태로 치료 중 54세에 사망했다면, 교통사고와 인과관계를 부정하기는 어려워 보입니다. 따라서 보험사는 유족에게 재해사망보험금을 지급해야 할 것으로 보입니다.

[ 한국소비자원/피해구제정보/품목별 피해구제 사례 2021-02-19 ]
Q: [금융/보험] 인과관계 없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구
A:

질문 - 저의 남편은 생명보험회사의 보험상품 2건에 가입 후 4개월만에 위암진단을 받고 치료하던 중 사망하여 보험금을 청구하였으나 보험회사는 보험가입전에 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세로 약을 복용한 사실을 이유로 질병을 가지고 있었던 것으로 추정되므로 고지의무 위반에 해당하여 사망보험금을 지급할 수 없다며 입원비만 지급하겠다고 합니다. 해당 약관상 보장된 사망보험금을 지급받을 수 없나요?

답변 - 복용한 약이 위암과 직접적 인과관계가 없다면 보험금을 받을 수 있습니다.

해당 약의 조제경위, 기록등을 살펴보아 피보험자가 과거 복용한 약이 피보험자가 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세를 호소하였고, 이는 음주 및 스트레스로 누구에게나 올 수 있는 증상으로 보아 관련된 약을 조제해 준 것으로 확인되는 등 사망원인인 위암과 직접 관련된 약을 복용한 것으로 볼 수 없다면, 이는 인과관계가 없는 것으로 보아 보험회사가 보험금을 지급하여야 한다고 생각됩니다.
다만, 상법과 해당 보험약관에 의하면 보험청약시 소비자들은 청약서상 알려야 할 사항(상법상 중요한 사항에 해당)에 대해 정확히 파악 후 질문된 사항에 대해 사실대로 알려야 하고, 이를 알리지 않거나 부실하게 고지한 경우 보험회사는 해지권을 행사할 수 있으므로 소비자들은 부당하게 불이익을 받을 수 있습니다. 따라서 과거 병력이나 7일 이상의 약복용에 대해서 정확히 파악한 후 보험청약서에 사실 그대로 기재하여야 불이익을 당하지 않을 수 있습니다.

[ 출처 - 행복드림/상담 및 피해·분쟁/피해구제사례 ]
Q: [금융/보험] 합의 당시 예상치 못한 후유장해의 보험금 지급
A:

질문 - 저는 교통사고로 병원에 입원해 있는 상태에서 장래에 후유장해가 발생할 것을 예상하지 못하고 보험회사가 제시한 보험금에 합의를 하였으나, 합의 후에 예기치 못한 후유장해가 발생하였습니다. 이러한 경우 보험회사를 상대로 후유장해보험금을 청구할 수 있습니까?

답변 - 합의당시 예상치 못한 후유증으로 인한 손해에는 합의의 효력이 미치지 않기에 손해배상청구를 할 수 있습니다.

합의의 성격은 사고로 인한 손해배상책임의 유무 및 그 범위에 관하여 다툼이 있는 상태에서, 그 불명확한 범위에 대하여 서로 절충을 벌인 끝에 가해자는 손해배상으로서 일정액의 돈의 지급을 약속하고, 한편 피해자는 그 금원으로 만족하고 다른 청구를 하지 않겠다고 약속하는 것이기에 쌍방이 조금씩 양보하여 합의에 이르게 되는 것입니다.
일단 합의를 한 이상 그 합의가 보험회사의 강압 또는 기망에 의하여 이루어진 것이 아닌 이상 법률상 유효합니다. 따라서 피해자가 단순히 착오에 의하여 합의하였다거나 또는 보험금이 적다는 이유만으로는 기존 합의의 효력의 무효를 주장할 수 없습니다.
다만, 합의 당시에는 상해부분에 대해 별다른 후유장해가 없을 것으로 생각하고 합의하였으나 합의후 예측하지 못한 후유장해가 발생하였다면 합의의 효력이 종전 합의후에 새롭게 발생한 후유장해에 대하여까지 미친다고 볼 수 없으므로 보험회사는 피해자에게 후유장해보험금을 지급할 책임이 있습니다.
판례의 태도는 합의당시 예견치 못한 후유증에는 합의의 효력이 미치지 않는 것으로 보고 있는 바, 이러한 판단의 기준인

    1. 합의에 이르게 된 경위
    2. 합의당시의 증상과 합의금과의 관계
    3. 당사자의 직업, 지식, 경험의 유무
    4. 합의금과 실제 손해액과의 불균형 내지 후발손해의 중대성

    등을 종합적으로 검토하여 결정해야 할 것입니다.

합의가 성립했을 때는 합의사항을 반드시 서면으로 작성하여야 합니다. 합의할 때는 후유증도 물론 모두 치료해 주겠다고 하지만 이러한 내용이 합의서에 명확히 기재되어 있지 않으면 나중에 문제가 될 수 있습니다.
따라서 보험회사의 합의서에 "일체의 민.형사상 이의를 제기치 않겠다"라는 문구가 있으나 이는 부동문자로 예상치 못한 손해에 대해서는 효력을 미치지 않으며, "후유증 발생시 가해자 혹은 보험회사는 책임지고 치료해 줌은 물론 손해도 배상해준다"라는 단서를 기재하도록 해야 합니다.

[ 출처 - 행복드림/상담 및 피해·분쟁/피해구제사례 ]
Q: [금융/보험] **대부의 일방적인 대출금리 상향조정
A:

질문 - **대부를 통해 24개월을 기한으로 임대아파트 보증금을 담보로 900만원을 대출 받으면서 대출금리를 7%로 적용하기로 했습니다. 그래서 계약시 3개월 분할로 납부하기로 한 근저당설정비 45만원을 이자와 함께 약 20만원씩 이자 및 비용을 부담했는데, 갑자기 **대부로부터 이자를 275,178원을 지급하라는 문자 통보를 받았습니다. 깜짝 놀라 문의하니 계약서에 이자율은 변동 할 수 있다는 문구가 있고 조달금리가 올랐다면서 대출금리를 36%로 상향조치 했다고 합니다. 그래서 얼마나 조달금리가 올렀는지 알려달라고 하니까 그건 알려줄 수 없다고 합니다. 갑자기 이렇게 금리를 올리다니요 너무 억울합니다.

답변 - 본 건은 **대부로부터 대출을 받으면서 특약사항으로 대출금리를 변경할 수 있다는 조항을 포함시켰고 이에 기존금리 7%를 법정 최대금리에 육박하는 36%로 상향조치 한 것으로 보입니다. **대부는 조달금리 상향에 따라 부득이 대출금리를 올릴 수 밖에 없었다고 항변하고 있으나 이에 대한 근거를 제시하지 못하고 있고 특약 또한 금리를 올리는 정도와 기간에 대해서는 정함이 없었으며 금리를 상향 하더라도 소비자가 충분히 예상할 수 있는 범위 이내여야 하나 계약당시 보다 5배가 넘는 이자를 내도록 조정하는 것은 이에 해당된다고 볼 수 없어 해당 조항은 소비자에게 부당하게 불리한 조항으로 공정성을 잃은 것으로 추정되므로 약관의 규제에 관한 법률에 따라 무효로 판단됩니다.

[ 출처 - 행복드림 열린소비자포털/피해구제 ]
Q: [금융/보험] 소비자의 동의 없이 상조 할부금 인출
A:

질문 - 저는 2004.7.16 A상조의 상품에 가입하고 월 15,000원씩 120회 납입하기로 계약했습니다. 그런데 A 상조가 폐업하여 B상조로 계약이 이관되었음을 통지받고 B상조에 할부금을 계속 납입했습니다. 2013.2월 또다시 계약이 C상조로 이관되었다는데 저는 이 사실을 알지도 못했음에도 할부금 16회가 C상조로 빠져나갔습니다. 제가 동의하지도 않았음에도 이체된 할부금을 돌려받을 수 있을까요?

답변 - 공정거래위원회가 고시한 '선불식 할부거래에서의 소비자보호지침' 에 따르면 회원 인수의 경우 인도업체 또는 인수업체는 반드시 해당 회원의 동의를 받아야 하며 해당 회원의 동의가 없는 계약인수는 무효로 보고 있습니다. 그러므로 소비자에게 동의를 받지 않은 상태에서 할부금을 인출한 C상조는 소비자가 납부한 할부금 전액을 환급해야 할 것으로 보입니다.

[ 출처 - 행복드림 열린소비자포털/피해구제 ]
Q: [금융/보험] 카드사에서 혜택을 주는 것으로 착각하여 가입한 채무면제서비스
A:

질문 - 2014.3.6. 카드대금 청구서를 확인하는 과정에서 ""**카드 채무면제유예상품""이라는 명목으로 9,667원이 청구된 사실을 확인했습니다.
카드사에 해당 청구분에 대해 문의하니 2011.6월 전화권유로 서비스에 가입하였다고 답변 받았습니다. 가입사실 확인을 위해 녹취록을 요구하여 청취해 보니 모집인의 설명이 너무 빨라 어떠한 서비스인지 제대로 이해를 할 수 없었고 단지 카드회원에게 혜택을 주는 것으로 오해하고 가입에 동의했던 것으로 기억됩니다. 만약 이렇게 수수료가 나간다는 사실을 알았다면 가입을 하지 않았을 것입니다.

답변 - 카드사가 전화로 부가서비스에 대해 가입을 권유하는 경우에는 해당 서비스의 중요한 내용(수수료, 주요혜택, 기간 등)에 대해 설명하고 가입의사에 대해 물어야 하나, 녹취내용에서는 소비자가 부담 없이 무료로 혜택을 제공받는 것으로 오인할 소지가 충분히 있었고 서비스에 대해 설명할 때 매우 빠른 목소리로 진행하여 이를 소비자가 충분히 이해하고 가입하였다고 보기는 어려우므로 불완전 판매의 여지가 충분히 있다고 판단되므로 카드사에 그간 납부한 수수료에 대한 환급을 요청할 수 있을 것으로 보입니다. 이처럼 예상하지 못한 서비스 대금이 청구되는 경우가 있으므로 카드 명세서 등을 매월 확인해서 피해가 확대되지 않도록 주의가 필요합니다.

[ 출처 - 행복드림 열린소비자포털/피해구제 ]
Q: [금융/보험] 카드대금 결제일 당일 수표로 대금을 입금하여 연체처리
A:

질문 - 저는 카드결제대금 95만원을 납부하기 위해 결제일 당일 자동이체 계좌에 100만원을 수표로 입금해놓았음. 며칠 후 확인해 보니 결제일 95만원이 이체되지 않고 다음날 이체되어 연체기록이 남아있는 것을 알게되었습니다. 결제일 당일 통장 잔액이 100만원이 있었는데 연체라니 너무 부당하고 억울합니다.

답변 - 수표는 현금화 되는 시간이 있기 때문에 입금한 즉시 출금 가능한 것이 아니라, 다음 영업일 2시 이후가 되어야 계좌에서 인출할 수 있습니다. 따라서 결제 당일에는 잔액부족 상태로 대금 결제가 이루어지지 않은 것으로 보입니다. 카드회원이 카드대금을 결제할 의무는 단지 통장에 입금하는 것으로 끝나는 것이 아니라 카드대금이 정상적으로 출금 가능하도록 하는 것입니다. 따라서 수표로 카드대금을 입금할 시에는 은행창구에서 현금화 하여 지불하는 등의 조치가 필요하고 은행영업 마감시간(오후 4시) 이후에는 자동인출되지 않을 수 있으므로 결제일 당일 은행 마감시간 이전에 결제금액 전액을 출금 가능한 상태로 입금시켜 놓는 것이 좋습니다.

[ 출처 - 행복드림 열린소비자포털/피해구제 ]

Q: [금융/보험] 요양병원 입원기간에 대한 암입원보험금

질문 대학병원에서 유방암 진단으로 암수술 및 항암치료 이후 몸이 좋지 않아 요양병원에 입원하였습니다. 요양병원 입원기간에 대해 암입원보험금을 청구했으나 보험사는 암에 대한 직접적인 치료에 해당되지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 보험사가 암입원보험금을 지급해야 되는 것 아닌가요?
답변 보험 약관에 따르면 암입원보험금은 ‘암의 치료를 직접목적으로 입원하였을 때’ 지급합니다. 유사 사례에 대하여 법원은 암 치료의 직접목적 여부는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료를 위하여 입원하는 경우를 의미하며, 주치료병원에서 암 치료 후 그로 인한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원에 대해서는 암입원보험금 지급대상에해당되지 않는다고 판시하였습니다(대법원 2008.4.24.선고 2008다13777, 대법원 2013.5.24.선고 2013다9444 등). 구체적 사안에 따라 달라질 수 있으나 일반적으로 암으로 입원했다고 모두 암입원보험금이 지급되는 것은 아니고, 주치료병원에서 항암치료 이후 단순히 몸이 좋지 않다는 이유만으로 요양병원에 입원한 것은 암입원보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵습니다.

[ 출처- 한국소비자원 피해구제정보 ]

Q: [금융/보험] 일부결제금액이월약정(리볼빙) 수수료 환급 받을 수 있나요?

질문2015년 4월, 제가 이용하고 있던 카드사에서 전화가 왔습니다. ‘우수고객 대상으로 행사를 하고 있는데 서비스에 가입하면 5,000원 캐시백을 해 준다’고 하여 가입을 했습니다. 2017년 3월, 리볼빙 결제비율이 10%로 등록되어 있어 통장에 잔액이 있어도 매월 결제금액의 10%만 결제되고, 잔액이 이월되어 리볼빙수수료가 부과된 사실을 알게 되었습니다. 그동안 청구되었던 리볼빙수수료를 환급받고 싶은데 카드사는 녹취록을 확인한 결과, 제가 가입에 동의했기 때문에 환급이 안 된다고 합니다.

답변 카드사는 「신용카드 개인회원 표준약관」 제32조에 따라 일부결제금액이월약정(리볼빙) 체결시, 수수료율, 최소결제비율 및 약정비율, 일시상환 방법 등 주요 내용과 일부결제금액이월약정(리볼빙)을 이용하여 잔액이 발생한 경우 신용변동이 있을 수 있음을 소비자가 이해할 수 있는 방법으로 설명해야 합니다. 2015년 4월 통화 녹취파일 확인 결과, 결제비율 100%로 가입되어 있는 리볼빙 결제 비율을 10%로 변경을 권유하며, 캐시백 혜택(5월까지 유지할 경우 5,000원 현급 지급)만 강조할 뿐, 결제비율을 10%로 변경하면 통장에 잔액이 있어도 무조건 10%만 결제되고 나머지 금액은 익월로 이월되어 수수료가 발생하며, 원치 않을 경우 결제 비율 변경이 가능하다 등의 안내는 없었습니다. 따라서 소비자가 이러한 내용까지 충분히 이해하고 결제비율 변경에 동의 했다고 보기는 어려우므로 불완전 판매의 여지가 충분히 있다고 판단됩니다. 따라서 카드사에 그간 납부한 수수료에 대해 환급을 요청할 수 있을 것으로 보입니다. 이처럼 예상치 못한 대금이 청구되는 경우가 있으므로 카드명세서를 통해 내가 모르는 요금이 청구되고 있지 않은지 확인할 필요가 있습니다.

[ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]

Q: [금융/보험] 직장유암종에 대한 암 보험금 지급 요구
A:
1. 사건개요
  신청인은 1996. 5. 25. 피신청인의 '무배당OOOO보험'(이하 ‘이 사건 보험’이라 함)에 가입한 후, 2016. 1. 12. 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원에서 3일간 입원하면서 내시경하 용종절제술을 시행한 뒤, 같은 해 1. 26. 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(이하 ‘직장 유암종’이라 함)로 최종 진단받아 피신청인에게 일반암 보험금을 청구했으나 피신청인은 암이 아닌 경계성종양이라며 일반암 보험금의 20%인 2,000,000원만 지급함.
2. 당사자주장
  가. 신청인(소비자)
  신청인은 이 사건 보험 약관이 제3차 한국표준질병사인분류에 따른 질병분류표에 따라 특정암과 일반암만 보험금을 지급할 뿐 경계성 종양에 대해서는 별도 구분하지 않고 있고, 동 질병분류표에 의할 경우 신청인의 병명인 직장유암종은 일반암에 해당하므로 일반암 보험금 10,000,000원 지급을 요구함.
  나. 피신청인(사업자)
  피신청인은 이 사건 보험은 상피내암이나 경계성 종양에 대해 보장하지 않고 일반암이나 특정암만 보장하는 상품이며, 신청인이 진단받은 직장 유암종(D37.5)은 원래 보험금 지급대상이 아니지만 계약자보호 차원에서 상피내암에 대해 보험가입금액의 40%(10,000,000원당 최고 2,000,000원 한도)를 최고 한도로 보장하도록 의결한 생명보험협회 결정(1996. 12. 10.)을 경계성종양에도 준용하여 최고 한도인 2,000,000원을 지급한 것이라며 신청인의 일반암 보험금 지급요구를 거부함.
3. 판단
  가. 사실 관계
  (1) 이 사건 보험계약의 내용
  o 보험상품 : 무배당OOOO보험
  o 계약자/피보험자 : OOO/OOO
  o 계약일자 : 1996. 5. 25.
  o 계약내용 : 암보장특약 일반암 치료자금 10,000,000원
  (2) 사건 진행경과
  o 1996. 5. 25. : 이 사건 보험 가입
  o 2016. 1. 12. : 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원 입원
  o 2016. 1. 13. : 내시경하 용종절제술 시행
  o 2016. 1. 14. : 퇴원
  o 2016. 1. 26. : 최종 진단서 발급
  - 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
  o 2016. 2. 15. : 보험금 청구(10,000,000원)
  o 2016. 2. 15. : 일반암 보험금의 20% 지급(2,000,000원)
  o 2016. 2. 16. : 일반암 보험금 재청구
  o 2016. 3. 15. : 보험금 지급거절 반송
  o 2016. 5. 18. : 한국소비자원 피해구제 접수
  o 2016. 6. 24. : 소비자분쟁조정위원회에 조정신청
  (3) 진단서 주요 내용
  o 환자성명 : OOO
  o 질병명 : 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
  o 치료내용 : 2016년 1월 13일 시행한 대장내시경에서 약 0.5cm 크기의 융기성이 발견되어 용종절제술을 시행함. 조직검사에서 신경내분비세포종(유암종)으로 판정됨.
  o 진단연월일 : 2016. 1. 26.
  o 발급기관/담당의사 : OO대학교병원/XXX(면허번호 제XXXXX호)
  (4) 조직검사 결과
  o 진단명 : Neuroendocrine tumor(신경내분비종양), grade1(Carcinoid)
  o 종양크기 및 병기 : 2mm, pT1a(신경내분비 종양 적용 T1a 병기)
  o 전이 : 림프절이나 타 장기 전이 없음
  
  (5) 한국표준질병사인분류 개정차수(4차-7차)별 대표 적용 코드(통계청 회신(2016. 7. 18.))
  o 조직검사는 병변의 일부 검체를 떼어낸 검사로 병변 전체를 대상으로 검사가 이루어지지 않은 점과 기타 검사나 환자의 증상이 고려되지 않은 점을 감안하여 본다면 증상 및 시행된 검사 등을 종합적으로 검토하여 진단한 의사의 최종 진단이 우선
  o 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표부호로 충수인 경우에는 M8240/1, 충수외의 부위에는 M8240/3이 적용
  o 의사의 진단이 ‘M8240/1 불확실한 악성잠재성의 카르시노이드 종양’으로 결정된 경우에는 KCD-7상으로도 ‘M8240/1'의 부호가 적용
  
  신경내분비종양
  카르시노이드종양
  신경내분비종양 G1/
  카르시노이드종양
  4차 개정
  (2003. 1. 1)
  M8240/3 암양종양(제외: 충수 M-8240/1)
  M8240/1 충수의 암양종양 D37.3
  5차 개정
  (2008. 1. 1)
  M8240/3 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)
  M8240/1 불확실한 악성 잠재정의 카르시노이드 종양
  6차 개정
  (2011. 1. 1)
  7차 개정
  (2016. 1. 1)
  등급Ⅰ
  M8240/3 (카르시노이드 종양)
  M8240/3
  (카르시노이드종양)
  등급Ⅱ
  M8249/3
  (비정형적 카르시노이드 종양)
  
  (6) 대한병리학회 학회지 “병리의사를 위한 소화기계 암 등록에 대한 제안서”(2008년)
  
  (7) 2010년 WHO 종양분류(tumor classification)
  o 2010년 WHO 기준상 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여(grade 2, 3도 악성으로 분류)
  - 단, 직장의 Neuroendocrine neoplasm은 소위 L-세포 신경내분비종양(L-cell)이 80%를 차지하는데, 이에 대해서는 형태분류번호로 /1(경계성종양)이 부여되고 나머지 20%는 크기와 상관없이 /3(악성종양)으로 구분
  
  WHO 분류 신경 내분비계 종양(neuroendocrine tumor) 분류
  등급 1: 잘 분화된 신경 내분비 종양으로 양성이거나 혹은 확실치 않은 양상을 보이는 것 (well-differentiated neuroendocrine tumours, further subdivided into tumors with benign and those with uncertain behavior)
  등급 2: 잘 분화된 신경 내분비 암종으로 낮은 악성도 양상을 보이는 것
  (well-differentiated (low grade) neuroendocrine carcinomas with low-grade malignant behavior)
  등급 3: 분화되지 않은 신경 내분비 암종 (high grade)로 large cell neuroendocrine 이나 혹은 small cell carcinoma 같은 경우
  * 참고사항:
  “tumor” 종괴를 형성하는 종양 전체를 일컫는 말로서 양성종양과 악성종양을 모두 포함하는 개념
  “carcinoma” 악성 종양을 지칭하는 것으로서, 전이의 능력을 가지고 있음이 중요한 특징임.
  
  (8) 피신청인 의료자문 결과(OOOO컨설팅(2016. 3. 10.))
  
  (9) 이 사건 보험 약관
  o 제3조 (암의 정의 및 진단확정) ① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 D "악성신생물 분류표" 참조)을 말합니다. 다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)와 별표 D "악성신생물 분류표“의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포신생물 및 편평상피신생물(Basal cell carcinoma or squamous cell carcinoma)은 상기 분류에서 제외합니다.
  ③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리조직학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
  o 제5조 (보험금의 지급사유) ① 회사는 특약의 보험기간중 피보험자에게 다음사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 보험수익자(이하 "수익자"라 합니다.)에게 다음과 같이 보험금을 지급합니다.
  4. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초 “일반암”으로 진단이 확정되었을 때 : 일반암치료자금의 지급
  
  나. 관련 법령 및 고시
  (1) 「상법」
  o 제54조(상사법정이율)상행위로 인한 채무의 법정이율은 연6분으로 한다.
  (2) 「약관의 규제에 관한 법률」
  o 제5조(약관의 해석)
  ② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
  (3) 「보험업감독업무시행세칙 부칙」(2002. 6. 28.)
  o 제1조(시행일) 이 세칙은 2002년 8월 1일부터 시행한다.
  o 제2조(보험상품의 변경)
  3. 암을 담보하는 상품(특정암 만을 담보하는 상품의 경우에는 제외)의 경우 경계성 종양(한국표준질병사인분류표의 기본 분류 중 분류기호가 D37~D48에 해당하는 질병)에 대하여 상피내암과 동일하게 보장
  다. 조정결정 및 판례
  o 금융분쟁조정위원회 조정결정(제2012-14호)
  “피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’이 보험계약 체결시점의 당해 보험약관상 제4차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물에 분류되었으므로 암 진단자금을 지급할 것인지, 아니면 피보험자의 진단시점인 제5차 한국표준질병사인분류에서는 경계성종양으로 분류가 변경되었으므로 경계성종양 진단자금을 지급할 것인지 여부에 대해 보험계약 체결시점의 해당 약관상 ‘암의 정의’인 ‘제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병’에 부합하므로 해당 약관에서 정한 암 진단자금을 지급하라”고 결정
  o 대법원 2010.12.9. 선고 2009다60305 판결, 2011. 2.10. 선고 2010다93011 판결, 2011. 4.28. 선고 2011다1118 판결
  “보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 보험금 지급액의 범위를 달리하고 있는 사안에서, 위 약관에서 규정하는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다”라고 제한 해석
  o 대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968(본소), 13975(반소) 판결
  “수술을 담당했던 소화기 내과 과장이 피고의 병명을 직장유암종(질병분류번호 C20)으로 진단한 사실을 등을 인정한 다음, 피고가 이 사건 보험계약에서 정한 대로 조직검사 등을 통해 그 질병이 직장유암종(질병분류번호 C20)에 해당한다는 전문의의 진단을 받았고, 관련 진료기록 감정 결과에서도 이 사건 보험계약에서 말하는 한국표준질병사인분류에서는 직장의 모든 유암종(carcinoid tumor)은 크기가 작아도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주하고 있다‘고 밝히고 있는 사정을 들어, 피고의 질병은 이 사건 보험계약의 내용이 되는 악성신생물 분류표의 ’소화기관의 악성신생물‘, 즉 ’암‘에 해당한다고 봄이 상당하다고 판단한 원심판단이 정당하다”고 판시
  o 대법원 2012. 12. 13. 선고 2012다95820 판결 - 상고기각
  “이 사건 각 보험 약관상 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 직장암을 포함한 종양이 악성인지 경계성인지는 그 크기, 혈관침범, 전이, 분화도 등 여러 구체적 사정을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험을 가지고 판단하는 영역인바, 원고에 대하여 내시경적 용종 절제술을 시행한 의사가 조직검사 등을 종합하여 원고의 병명을 직장 미상의 신생물로서 질병분류번호 D37.5에 해당한다고 진단하였고, 그 진단이 합리성을 결여한 것이라거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 탓이라고 볼 증거가 없으므로, 위 진단을 쉽게 배척할 수 없다”고 판시
  라. 책임유무 및 범위
  신청인이 가입한 이 사건 보험계약 약관은 제3차 한국표준질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있는데, 이와 같은 약관의 내용은 계약시점상의 제3차 질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있음이 그 해석상 명백하다. 나아가 약관은 계약 당시 당사자 사이의 합의에 의해 계약 내용으로 편입되는 것이라 할 것이어서, 이 사건 보험 계약 당시 신청인이 예측할 수 없던 사항으로서 합의의 대상이 아니었던 제7차 한국표준질병사인분류에 따른 기준은 그 내용으로 인정할 수 없는 바, 피신청인은 진단시점이 아닌 계약시점의 제3차 한국질병사인분류에 따라야 함이 타당하다.
  한국소비자원에서 통계청에 질의하여 회신받은 내용에는 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표 부호로 충수 외의 부위에는 형태학적 분류로 일반암에 해당하는 ‘M8240/3’을 적용할 수 있는 점, 2010년 WHO 기준에도 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여하고 있는 점을 종합하여 볼 때, 신청인이 진단받은 직장유암종은 이 사건 보험계약의 특약에 따른 암보험금 지급 대상인 ‘암’으로 보는 해석이 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정된다.
  이에 따르면, 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금의 지급대상인 ‘일반암’은 객관적으로 ‘경계성종양’ 내지 ‘악성암’으로 다의적으로 해석이 가능하여, 그 약관의 내용이 명백하지 아니한 경우에 해당한다 할 것이며, 이러한 경우「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 따라 그 조항은 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한적으로 해석되어야 하는 것인 바(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 등 참조), 신청인의 질병은 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금 지급 대상인 일반암에 해당된다.
  우리 위원회의 이와 같은 판단과 동일하게, 신청인이 이 사건 조정신청 외 가입한 보험회사인 OO화재해상보험주식회사에서는 앞서 열거한 금융분쟁조정결정 및 대법원 판례를 근거로 신청인에게 일반암에 해당하는 보험금 30,000,000원을 지급하였다.
  따라서, 피신청인은 이 사건 보험계약에 따라 신청인에게 암 진단비 10,000,000원을 지급함이 타당하므로, 위 금액 중 이미 신청인에게 지급한 2,000,000원을 공제한 나머지 금액 8,000,000원을 지급하는 것이 상당하다.
  
  ( 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 )
Q: [금융/보험] 보험 계약의 부활 신청에 일부 특약 거부
A:
1. 질문
  암보험에 가입하면서 보험료 납부는 신용카드에서 자동이체되도록 하였고, 당시 재해입원특약도 함께 가입하였습니다. 그 후 신용카드를 분실하여 재발급 받았으나 신용카드 분실이후 보험료가 인출되지 않아 보험계약이 실효되었습니다. 보험회사에 보험계약의 부활을 신청하였으나 보험회사에서는 주계약의 부활만 승낙하고, 내부규정이 변경되었다는 이유로 재해입원특약의 부활은 거절합니다.
2. 답변
  주계약이 부활되어도 특약은 부활되지 않을 수 있습니다.
  
  부활보험료 납입 연체로 보험계약이 실효된 경우에도, 계약자가 해약환급금을 받지 않은 때에는 해지된 날로부터 2년 이내에는 계약을 부활할 수 있습니다.
  보험약관에서 "계약자는 부활을 청약할 수 있으며 보험회사가 이를 승낙한 때에는 부활을 청약한 날까지의 연체보험료에 일정 이율로 계산한 금액을 더하여 납입"하도록 하고 있고, "특약의 부활은 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한해 주계약과 동시에 특약의 부활을 취급한다"고 규정하고 있습니다.
  따라서 해지된 계약의 부활은 보험계약자의 부활 청약과 이에 대한 보험회사의 승낙이 있어야 하는데 상당한 이유가 있는 경우에 보험회사는 부활 요청을 거절할 수 있습니다. 예를 들면 위험등급별로 재해입원특약가입 가능금액을 조정한다거나 하여, 가입 한도 초과를 이유로 특약부활을 거절하는 경우들입니다.
  보험회사가 보험계약이 실효된 기간에 내부규정 변경을 이유로 특약 부활의 인수를 거절했다 하더라도, 그 내부규정이 부당하지 않는 한, 주계약의 부활만 허용하고 재해입원특약은 부활해 줄 수 없다는 보험회사의 주장이 부당하다고 보기는 어렵습니다.
  참고로 보험계약을 부활할 경우, 책임개시일이나 고지의무 등은 신계약절차와 동일하게 이루어지고, 처음부터 보험계약은 실효되지 않았던 것과 같은 효과가 발생합니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 의무복무를 위한 군입대를 직업변경으로 보아 보험금 삭감
A:
1. 질문
  저는 자녀를 피공제자로 하여 상해공제계약을 체결하고 유지해 오던 중, 피공제자인 아들이 군대에서 축구를 하다 전방십자인대가 파열되어 수술을 하고, 위 공제계약에 따른 공제금을 청구하자, 공제회사는 아들이 대학교에 재학하다 군입대를 하였음에도 이러한 사실을 통지하지 않았다는 이유로 해당 보험금의 60%를 삭감하였는데, 이는 정당한가요?
2. 답변
  단순한 군입대 사실만으로는 통지의무 위반이라고 볼수 없습니다.
  피공제자인 아들이 공제계약기간 중 공제회사에 알리지 아니하고 군입대한 사실은 인정되나, 아들이 특수부대나 특수직무에 종사하였다는 등 위험이 현저하게 증가되었다고 볼 수 있는 객관적 사정도 없이 단순히 군입대한 사실만으로 통지의무 위반이라고 볼 수는 없다고 하겠습니다.
  한편 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 또는 직무의 변경을 통지의 대상으로 하고 있는데, 성인남자가 그의 병역의무를 이행하기 위하여 군에 입대하는 의무복무를 사회통념상 "직업 또는 직무"의 변경이라고 보기는 어렵고, 또한 이와 같은 군복무를 직업의 변경으로 본다면, 군복무 의무자인 경우 군입대 사실을 통지할 것을 설명하여야 할 것이나, 이러한 사실을 설명하지 않은 채, 통지의무 위반을 주장할 수는 없다고 할 것입니다.
  또한 상법 및 이 사건 공제약관에 따르면, 직업 및 직무의 변경이 공제사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 통지의무위반이 적용되지 않는 것이고, 이 사건 공제사고는 위 아들이 축구를 하던 중에 발생한 것으로서, 군입대를 하지 않더라도 축구를 할 수 있다는 사실을 감안해 볼 때, 피공제자인 아들의 군입대와 공제사고 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다고 판단됩니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 변경 전 주소로 행한 납입 최고의 효력
A:
1. 질문
  자동차보험 가입 당시 보험료 자동이체 납입 및 자동갱신 특약을 추가하여 계약을 체결·유지하여 오던 중, 현재의 거주지로 이사한 후, 자녀가 무보험회사동차에 의해 부상을 입는 사고를 당했습니다. 보험회사에 무보험회사동차에 의한 상해 보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 분할보험료 납입최고 안내장을 발송하였음에도 보험료가 납입되지 않아 보험계약이 해지되었으므로 보상할 수 없다는 통보만 보내왔습니다. 설계사에게 주소변경사실을 통지하였는데도 보험금을 지급하지 않겠다는 것은 부당한 처사가 아닌가요?
2. 답변
  설계사에게 이사 및 주소변경 사실을 알렸고 보험회사가 일반인의 주의를 기울이지 않았다면 보험금을 받을 수 있습니다.
  
  보험계약자는 보험계약에서 정한 보험료를 납입할 의무가 있고, 보험계약 유지중 위험이 변경·증가되거나 주소 등이 변경되었을 때에는 보험회사에 이를 통지하여야 할 의무가 있으며, 이를 소홀히 하여 발생하는 책임은 보험계약자에게 있습니다.
  주소지가 변경된 경우의 보험료 납입최고와 관련하여, 판례에 의하면 보험계약자 등의 소재를 알았거나 일반인의 주의만 기울였더라면 알 수 있는 경우에까지 종전주소로 보험계약의 해지나 보험료 납입최고를 할 수 있도록 한 보험회사의 약관은 약관규제법에 의해 무효이고, 보험회사가 과실 없이 보험계약자나 피보험자의 변경주소를 알지 못하는 경우에 한해 적용되어야 한다고 판시하고 있습니다.
  이 사례에서 보험설계사에게 이사 및 주소변경 사실을 알린 것으로 확인되고, 이에 대해 달리 보험회사에서 일반인의 주의로 변경된 주소지를 파악하려고 노력한 사실을 입증하지 못한다면, 보험회사는 보험계약을 원상회복시키고 해당 보험금을 지급할 책임이 있습니다.
  보험계약자도 주소·직업 등이 변경되었을 때에는 보험회사에 이를 즉시 통지하여야 하며, 주기적으로 보험료 납입여부를 확인하는 습관을 지녀야 하겠습니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]
Q: [금융/보험] 인과관계없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구
A:
1. 질문
  저의 남편은 생명보험회사의 보험상품 2건에 가입 후 4개월만에 위암진단을 받고 치료하던 중 사망하여 보험금을 청구하였으나 보험회사는 보험가입전에 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세로 약을 복용한 사실을 이유로 질병을 가지고 있었던 것으로 추정되므로 고지의무 위반에 해당하여 사망보험금을 지급할 수 없다며 입원비만 지급하겠다고 합니다. 해당 약관상 보장된 사망보험금을 지급받을 수 없나요?
2. 답변
  복용한 약이 위암과 직접적 인과관계가 없다면 보험금을 받을 수 있습니다.
  
  해당 약의 조제경위, 기록등을 살펴보아 피보험자가 과거 복용한 약이 피보험자가 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세를 호소하였고, 이는 음주 및 스트레스로 누구에게나 올 수 있는 증상으로 보아 관련된 약을 조제해 준 것으로 확인되는 등 사망원인인 위암과 직접 관련된 약을 복용한 것으로 볼 수 없다면, 이는 인과관계가 없는 것으로 보아 보험회사가 보험금을 지급하여야 한다고 생각됩니다.
  다만, 상법과 해당 보험약관에 의하면 보험청약시 소비자들은 청약서상 알려야 할 사항(상법상 중요한 사항에 해당)에 대해 정확히 파악 후 질문된 사항에 대해 사실대로 알려야 하고, 이를 알리지 않거나 부실하게 고지한 경우 보험회사는 해지권을 행사할 수 있으므로 소비자들은 부당하게 불이익을 받을 수 있습니다. 따라서 과거 병력이나 7일 이상의 약복용에 대해서 정확히 파악한 후 보험청약서에 사실 그대로 기재하여야 불이익을 당하지 않을 수 있습니다.
  
  [ 출처 - 한국소비자원 피해구제정보 ]

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