o 주피보험자: ooo
o 보험자 : 피신청인
o 수익자 : 신청인
o 보험상품명 : ##보험
나. 신청인이 이 사건 계약에 따른 보험료를 납입하던 중인 2007. 2. 10. 망인이 사망하였는데, 신청인은 2007. 2. 28. 피신청인에게 망인의 사망 관련 서류를 제출하여 2007. 3. 5. 피신청인으로부터 일반 사망보험금 45,160,594원을 수령하였고, 이후 2015. 4. 17. 피신청인에게 망인의 사망에 대한 재해 사망보험금 35,000,000원의 지급을 요구하였다.
이 사건 계약에 따른 보험료를 납입하던 중인 2007. 2. 10. 망인이 사망하였는데, 신청인은 2007. 2. 28. 피신청인에게 망인의 사망 관련 서류를 제출하여 2007. 3. 5. 피신청인으로부터 일반 사망보험금 45,160,594원을 수령하였고, 이후 2015. 4. 17. 피신청인에게 망인의 사망에 대한 재해 사망보험금 35,000,000원의 지급을 요구하였다.
나. 피신청인(사업자)
-
다. 망인은 2005. 10. 28.부터 2006. 12. 5.까지 다음과 같이 @@정신건강의학과의원에서 치료를 받았고 입원 치료 중인 2006. 8.경 ‘양극성 정동장애’ 진단을 받았다.
o 2005. 10. 28. ~ 2006. 1. 20.
- 망인이 우울, 무력감, 피로감 등으로 외래 진료
o 2006. 7. 3. ~ 2006. 8. 16.
- 망인이 우울증, 감절조정 장애로 입원 치료
- 진료 기록부(입원) 상 상병은 중등도의 우울병 에피소드(F32.1)와 소화불량(K30)
o 2006. 8. 9. ~ 2006. 12. 5.
- 망인이 @@정신건강의학과의원에서 외래 진료
라. 망인의 주치의 xxx가 작성한 진료 확인서 중 관련 내용은 다음과 같다.
o 진단명 : 양극성 정동 장애 (F31.2)
o 초진일자 : 2005. 10. 28.
o 주호소 증상(CC: Chief Complaint)
1) 우울, 무력감, 피로감, 불안·불면, 두통 등 자율신경항진인하증상
2) 감정기복, 감정조절장애, 혼재 삽화 및 조증 삽화 등 (2006. 8.~ )
o 입원 기간 : 2006. 7. 3. ~ 2006. 8. 16.
o 통원 기간 : 2005. 10. 28. ~ 2006. 12. 5.
o 치료 내용
- 2005. 10. 28. ~ 2006. 1. 20.까지 외래통원치료를 약물치료와 면담요법 시행하였음.
- 이후 **병원 정신과에서 치료받다 우울증상 악화되어 2006. 7. 1. 본원에 재내원하였고, 2006. 7. 3. ~ 2006. 8. 16.까지 입원 치료 시행함. 약물치료와 면담요법, 입원치료 프로그램 등 시행함.
- 입원 중인 2006. 8.경부터 감정기복, 감정조절장애, 싸움 등 다소 악화되다 점차 조증 삽화로 진전되어 퇴원 전 양극성 정동 장애로 재진단되었음. 2006. 8. 19. ~ 2006. 12. 5.까지 외래통원치료 시행함.
o 치료 기간 동안 환자 상태
- 2006. 8.경부터 혼재형 삽화 보이다 2006. 8. 10.경부터 조증 삽화의 형태를 보였으며, 당시 감정조절장애, 악양감, 일부 환청, 피해사고, 기분 변동 등 심한 상태였고, 이후 기분 변동과 분노감, 일부 환청 및 피해사고 등 잔존하고 있었음.
o 환자의 진단에 따른 위험성
- 심한 감정기복과 감정조절장애, 충동조절장애 등의 영향으로 자살시도가 가능하며, 우울삽화의 악화로 자살의 위험성을 증가시킬 수 있음. 또한 환청 및 피해사고가 판단장애를 일으킬 수 있음.
마. 망인은 자신의 언니 조정 외 &&&과 함께 거주하던 집의 자신의 방 안에서 벽에 등을 기대앉은 상태로 창문틀에 고정한 텔레비전 케이블선에 자신의 목을 매어 자살하였고 당시 망인이 남긴 유서는 발견되지 않았다.
바. 이 사건 계약의 약관 중 관련 부분은 다음과 같다.
(1) ##보험 보통보험 약관 (발췌)
o 제19조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
1. 피보험자가 보험기간 중 사망하거나 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 경우 : 사망보험금
o 제21조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나, 보험료의 납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지(解止)할 수 있습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활청약일)부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 장해등급분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.
(2) 무배당 ##재해보장특약Ⅱ 약관
o 제9조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
1. 보험기간 중 피보험자에게 재해분류표(별표 4참조)에서 정한 재해(이하 “재해”라 합니다)가 발생하고 그 재해를 직접적인 원인으로 사망하거나 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 경우 : 사망보험금 지급
2. 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접적인 원인으로 장해등급분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우 : 재해장해급여금 지급
o 제15조(주계약 및 단체취급특약 약관의 준용)
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대해서도 단체취급특약약관의 규정을 준용합니다.
나. 판단
이 사건 계약은 주계약인 일반생명보험계약과 이에 부가된 선택 특약으로 이루어져 있는데, 이 중 ‘재해보장 II’ 특약의 해석이 문제가 된다.
이 사건 계약의 보통보험 약관 제19조에서는 피보험자가 보험기간 중 사망하는 경우 사망보험금을 지급한다고 하면서 제21조에서는 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 보험금을 지급하지 아니하고 다만 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일부터 2년이 경과된 후에 자살한 경우는 다시 예외로 하여 보험금을 지급하도록 정하고 있다. 또 이 사건 계약의 재해보장특약 약관 제9조에서는 보험기간 중 피보험자에게 재해분류표에서 정한 재해가 발생하고 그 재해를 직접적인 원인으로 사망한 경우 별도로 약정한 사망보험금을 지급한다고 정하고 있다.
이 사건 계약 중 주된 계약의 보험사고는 ‘피보험자의 사망’이고 재해보장특약의 보험사고는 ‘재해를 직접적인 원인으로 한 사망’으로 각각 달리 정하고, 보험금과 보험료 역시 별도로 정하고 있으므로, 재해보장특약에서 정한 재해에 해당하지 않는 자살의 경우 위 특약에 따른 보험사고로 보기 어렵다.
다만, 이 때 자살은 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것은 아니므로(대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결 참조), 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 재해를 직접적인 원인으로 한 사망에 해당할 수 있다(대법원 2015. 6. 23. 선고 2015다5378 판결 참조).
정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망이었는지 여부는 자살자의 나이와 성행, 자살자의 신체적ㆍ정신적 심리상황, 그 정신질환의 발명 시기, 그 진행경과와 정도 및 자살에 즈음한 시점에서의 구체적인 상태, 자살자를 에워싸고 있는 주위상황과 자살 무렵의 자살자의 행태, 자살행위의 시기 및 장소, 기타 자살의 동기, 그 경위와 방법 및 태양 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2011. 4. 28. 선고 2009다97772 판결 등).
망인은 사망할 당시 만 23세 11개월이었고 정신적인 부분을 제외하고 신체적으로 건강했던 것으로 보이며, 사망 시점으로부터 약 1년 4개월 전인 2005. 10. 28.부터 우울증세로 신경정신과 치료를 받아왔는데 이 중 2006. 7. 3.부터 2006. 8. 16.까지 입원 치료를 받았으나 증세가 악화되어 2006. 8.경 양극성 정동 장애 진단을 받았으며 이즈음부터 환청, 피해사고 등의 증세를 보이기 시작하였고, 망인이 @@정신건강의학과의원에서 마지막으로 외래 진료를 받은 2006. 12. 5.까지 증세가 호전된 사실을 인정하기 어려워 위 2006. 12. 5. 이후에도 약물 복용 등 치료가 지속적으로 필요한 상태였다고 추정할 수 있다. 망인은 치료가 지속적으로 필요함에도 사망 시까지 약 2개월 간 신경정신과 진료를 받거나 약을 처방받은 사실이 없어 증세가 악화되었을 가능성이 높다고 판단된다.
위와 같은 점 및 망인의 심한 감정기복과 충동조절장애, 환청 및 피해사고 등으로 인하여 자살 위험성이 증가될 수 있고 판단 장애 가능성이 있다는 망인의 주치의 xxx의 의견, 망인이 가족과 함께 거주하던 집에 있던 텔레비전 케이블선을 자신의 목에 매어 사망에 이르렀고 유서를 남기지 않은 점 등을 종합적으로 고려할 때, 망인은 사망 당시 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우라고 볼 수 있고, 망인의 직접적인 사인은 경부압박 질식사로 재해에 해당하므로 보험자인 피신청인은 보험사고 발생에 따른 재해 사망보험금을 지급할 의무가 있다.
따라서 피신청인은 이 사건 조정결정일로부터 8주가 경과한 2016. 1. 25.까지 이 사건 계약의 수익자인 신청인에게 재해보장특약 상 보험사고 발생에 따른 사망보험금 35,000,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 지급을 지체하면 위 돈에 대하여 2016. 1. 26.부터 다 갚는 날까지 상법상 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급함이 상당하다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2016. 1. 26.부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
[출처 - 한국소비자원 피해구제정보]
