신청인은 피공제자가 백내장 치료를 위해 담당의사의 소견에 따라 치료를 위해 “다초점렌즈 삽입술”을 받았고, 피신청인이 주장하는 포괄수가제 비용 지급은 국민건강보험의 안정적 재정운영을 위한 목적일 뿐이므로 이를 이유로 공제금 지급을 거부하는 것은 부당하므로 공제금 2,000,000원의 지급을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
피신청인은 통상 백내장 수술의 경우 일반 인공수정체(단초점렌즈)를 사용하고, 국민건강보험에서 백내장 수술에 대하여 일반 인공수정체삽입에 소요되는 비용만을 고려하여 포괄수가제를 적용하고 있으며, 환자가 시력교정을 원하는 경우 추가비용을 부담해서 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하는 것으로 환자의 선택에 의해 발생하는 의료비에 대한 공제금 지급은 불가하고, 일반화되지 않은 비용은 특별히 보험료를 더 내고 특별약관을 가입해야 하는 것으로, 백내장 치료에 인공수정체를 삽입하는 행위 자체는 이 사건 공제계약의 보장 범위에 포함되지만, 통상인의 기준에서 통상적으로 인정되는 범위에 한정할 뿐 추가적인 비용을 별도로 부담하는 다초점렌즈 삽입비용까지 공제금으로 지급할 수 없다고 주장함.
(1) 이 사건 공제계약의 내용
o 계약일 : 2009. 10. 15.
o 계약내용
- 일반상해고도후유장해공제금 1억 원
- 상해/질병 입원의료비 5천만 원
- 상해/질병 통원의료비 30만 원
(2) 진단서 주요 내용
o 질병명 : 백내장, 양안
o 주요소견 : 본 수술은 환자의 상태를 감안할 때 단순한 시력교정을 위한 수술이 아니며 백내장치료목적으로 이루어진 수술임.
o 진단 연월일 : 2015. 12. 31.
(4) 신청인의 진료비 지급내역
o 포괄수가진료비(1일당)
- 본인부담금 162,620원
- 공단부담금 657,340원
o 비급여(선택진료료 이외)(1일당)
- 초음파진단료 1,350,000원
- 보철·교정료 1,000,000원
- 기타 (-)12,620원
o 본인부담 합계 : 5,000,000원{(162,620 + 1,350,000 + 1,000,000) - 12,620) × 2일}
(5) 피신청인의 지급내역
o 신청인 본인부담금 5,008,400원(통원치료 공제금 5,000원 제외) 중 3,008,400원 지급
- 불인정 내역 : 노안교정용인공수정체(다초점렌즈) 1,000,000원 × 2개 = 2,000,000원
(6) 공제약관 해당 조항
o 제23조 (보상하는 손해) (피신청인)은 피공제자가 공제기간 중 질병[다만, 제25조(질병입원의료비(갱신형)) 및 제26(질병통원의료비(갱신형))의 경우 공제계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외합니다.]으로 인하여 생긴 손해를 제23조부터 제26조까지의 규정에 따라 보상하여 드립니다.
o 제24조 (보상하지 아니하는 손해) ④ (피신청인)은 제25조(질병입원의료비(갱신형)) 및 제26조(질병통원의료비(갱신형))의 경우 다음 각 호의 어느 하나의 비용은 보상하여 드리지 아니합니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
o 제25조 (질병입원의료비(갱신형)) ① (피신청인)은 피공제자가 공제기간 중에 제23조 (보상하는 손해)에서 정한 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 다음 각 호를 포함하는 질병입원의료비(이하 "질병입원의료비"라 합니다)를 보상하여 드립니다.
3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료대 등
② (피신청인)은 국민건강보험법에 의하여 피공제자가 부담하는 제1항 제1호부터 제3호까지의 비용전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담액과 비급여부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 5천만원을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피공제자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 제1항의 발생 질병입원의료비 총액의 40% 해당액을 5천만원을 한도로 보상하여 드립니다.
o 제48조 (약관의 해석) ① (피신청인)은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② (피신청인)은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
나. 관련 법규
(1) 상법
o 제54조 (상사법정이율) 상행위로 인한 채무의 법정이율은 연 6분으로 한다.
o 제664조 (상호보험, 공제등에의 준용) 이 편의 규정은 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 상호보험, 공제, 그밖에 이에 준하는 계약에 준용한다.
o 제665조 (손해보험자의 책임) 손해보험계약의 보험자는 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상의 손해를 보상할 책임이 있다.
(2) 국민건강보험법
o 제41조 (요양급여) ③보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.
(3) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
o 제9조 (비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다.
o 제11조 (신의료기술등에 대한 요양급여의 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일로부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 “심의위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치 점수 또는 영 제22조제1항에 따른 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다.
o 별표 2 비급여대상(제9조제1항관련)
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료
너. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료
6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호 아목, 제4호 너목은 다음 각목에서 정하는 경우에 한한다.
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
(4) 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)
o 제4부 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여목록[비급여 목록]
1. 비급여 - 기타(15) 조절성 인공수정체인 AT.LISA 809M
기타(38) 조절성 인공수정체인 AT.LISA 839MP
라. 책임 유무 및 범위
피공제자에게 시행한 다초점렌즈 삽입에 대해 담당의사는 진단서에 "환자의 상태를 감안할 때 단순히 시력교정을 위한 수술이 아니며 백내장 치료목적으로 이루어진 수술"이라고 밝히고 있고, 피신청인이 한국소비자원에 제출한 회신서에서 ’인공수정체를 삽입하는 수술은 해당 공제계약에서 보장된다‘고 답변한 바 있으며, 신청인이 청구한 공제금 5,000,000원 중 포괄수가제로 산정한 의료비(3,000,000원)를 이미 지급하였으므로 동 수술이 백내장 치료를 위한 수술임에는 다툼이 없는 것으로 판단되고, 결국 백내장 수술에서 인공수정체로 단초점렌즈가 아닌 다초점렌즈를 사용하여 추가로 발생한 재료대 비용(2,000,000원)을 공제금 지급대상으로 볼 수 있는지 여부가 쟁점이라 할 것이다.
피신청인 공제약관 제25조(질병입원의료비(갱신형)) 제1항 제3호에는 '수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등'을 보상하도록 규정하고 있고, 같은 조 제2항에는 ‘국민건강보험법에 의하여 피공제자가 부담하는 비용전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여부분)을 5천만원 한도내에서 보상’하도록 규정하고 있으며, 공제약관 제24조(보상하지 아니하는 손해)에서는 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’을 보상하지 않도록 기재하고 있어 동 수술에 사용된 다초점렌즈가 ㉠수술재료대에 해당하는 지와 ㉡국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 비급여에 해당하는 지, ㉢제24조(보상하지 아니하는 손해)에서 정한 진료재료에 해당되는 지에 따라 공제금 지급여부를 결정하는 것이 적정할 것이다.
신청인이 백내장 치료를 위해 삽입한 다초점렌즈는 수정체를 대체하여 신체의 기능 일부로 삽입되는 것으로 해당 공제약관에서 보상하도록 규정한 수술재료대에 포함되고, 수술재료인 다초점렌즈(리사렌즈)는 보건복지부 고시인 ‘건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에서 고시한 비급여항목에 포함되어 있으므로 공제금 지급대상에 해당된다 할 것이다. 반면, 공제약관 제24조에서 보상하지 않도록 정한 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기’는 단순히 구입하여 손쉽게 대체할 수 있는 품목으로 치료목적의 수술재료대로 신체에 삽입되는 인공수정체인 다초점렌즈와는 성격이 다르다 할 것이므로, 피공제자에게 수술시 삽입된 다초점렌즈는 보상제외 대상에 포함되지 않는다.
국민건강보험에서 미리 책정한 치료비만 지급하는 포괄수가제는 이 사건 공제계약 약관에 명시된 내용이 전혀 없어 이를 이유로 공제금 지급 대상이 아니라는 피신청인의 주장은 받아들이기 어렵다.
또한, 피신청인은 일반화되지 않은 비용에 대해서는 특별약관에 가입해야 한다고 주장하나 신청인이 가입한 공제는 '암, 뇌출혈, 급성심근경색'에 대해 진단 자금을 지급하는 특별약관만 있고 다른 특별약관은 없어 신청인의 주장 역시 수용할 수 없다.
아울러 피신청인은 통상인의 기준에서 통상적으로 인정되는 범위만 보상하는 것이 약관의 취지라고 주장하나, 이미 대법원은 "약관의 해석은 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적, 획일적으로 해석해야 하며, 약관 조항이 다의적으로 해석되어 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석“하도록 판시(대법원 2011.2.10. 선고 2010다93011 판결)한 바 있어 약관의 뜻이 명확하지 않은 이 사건 공제계약에서 피신청인이 공제금 지급을 거절하는 것은 부당한 것으로 판단된다.
[출처 - 한국소비자원 피해구제정보]