10월 1일부터 임산부 등 초음파 검사 건강보험 적용 확대
임산부․신생아집중치료실 초음파, 4대 중증 유도초음파 급여로 환자부담 감소
건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 ‘심사평가원’)은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」이 일부 개정(보건복지부 고시 제2016-149호, 제2016-175호)됨에 따라 10월 1일부터 초음파 검사의 건강보험 적용이 대폭 확대된다고 밝혔다.
그간 4대 중증질환자 및 의심자를 대상으로 진단 목적인 경우에만 급여가 인정되던 초음파 47항목(’13.10.1.시행)이 ▲산전 진찰을 위한 모든 임산부 초음파(임신 주수별 총 7회) ▲신생아 집중치료실 초음파 ▲4대 중증질환자의 조직검사 및 치료 시술 시 유도 목적(sono-guided) 초음파를 실시한 경우에 대해서도 건강보험을 확대 적용한다.
초음파 검사는 의료기관에서 활용도가 높은 필수 검사에 해당하지만, 일부 대상자에게만 급여로 적용되고 있어 여전히 비급여 부담이 높은 항목이다.
이에 ‘(’14∼’18)중기보장성강화계획’과 ‘4대 중증질환 보장강화계획’에 따라 ‘’16년 초음파 분류체계 개편 및 급여확대’에 대하여 개정․고시하였다.
<‘16년 초음파 검사 급여 확대 내용>
- 가. (임산부 초음파) 모든 임산부를 대상(약 43만명)으로 임·출산 비급여 진료비 중 가장 비중이 큰 초음파(’12년 비급여 진료비의
35.1%)로, 산전 진찰을 위해 초음파 검사가 유용한 임신 주수를 고려하여 임신 기간 동안 초음파 검사 7회를 건강보험으로 적용하며, 초과
시에는 비급여로 적용된다.
- 다만, 임신 기간 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나, 이상이 예상되어 주기적인 모니터링이 필요한 경우에는 횟수 제한 없이 건강보험이 적용된다.
< 임산부 초음파 급여적용 횟수 >
< 임산부 초음파 급여적용 횟수 > 행위명 인정 주수 인정 횟수 제1 삼분기 일반 - 임신 13주 이하
- 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정
2회 정밀 - 임신 11-13주
1회 제2,3 삼분기 일반 - 임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후
각 1회 정밀 - 임신 16주 이후
1회 - 나. (신생아집중치료실 초음파) 신생아집중치료실내 비급여 진료비 중 20.6%(‘12)를 차지하는 신생아집중치료실 초음파*를 전면 급여로
전환함으로써 신생아 집중치료에 소요되는 진료비 부담이 완화될 것으로 기대된다.
* 경천문 뇌초음파, 복부초음파(간,소장,대장 등), 심장초음파 등 다빈도 실시
- 다. (4대 중증질환 유도초음파) 현재 진단 목적인 경우에만 급여가 인정되고 있는 4대 중증질환자에 대해 약 70여종의 치료시술 시 이루어지는 유도 목적(sono-guided)의 초음파를 실시한 경우에도 건강보험이 적용된다.
10월 1일부터 건강보험 확대 적용되는 초음파검사관련 고시*와 자세한 내용은 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 공지사항에서 확인 가능하다.
* 건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2016-149호, ‘16.8.11.)
* 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제2016-175호, ‘16.9.8.)
[보건복지부 2016-09-29]