▣ 민원내용

신청인은 피부양성종양적출술을 시행 받고 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 약관상 수술분류표에서 열거된 수술항목에 해당하지 않아 보험금 지급을 거절

▣ 쟁점

피부양성종양적출술이 약관에서 정한 질병수술비 지급대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

본건 특별약관에 의하면 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우 약정한 질병수술비를 지급한다고 정하고 있으므로 ‘수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우가 질병수술비 지급대상에 해당하는데, 피부양성종양적출술은 ‘수술분류표’상 ‘피부, 유방의 수술’에서 열거된 수술항목에 해당하지 않고 제출된 의료기록상 근육층을 포함한 절제술을 시행 받았음이 입증되지 않아 약관상 질병수술비 지급대상에 해당하지 않아 보험금 지급 어려움

▣ 소비자 유의사항

보험 가입시 수술분류표에 열거된 수술항목을 꼼꼼히 확인해야 함

[ 금융감독원/분쟁조정사례 2025-03-11 ]