- 대형병원 쏠림현상을 개선하기 위해 11월부터 약제비 본인부담 차등적용 질환을 현행 52개에서 100개로 확대 -
- 중이염, 티눈, 결막염 등 가벼운 질환 치료는 동네의원 이용시 훨씬 유리 -
□ 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은「본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」을 개정하여 약제비 본인부담을 차등 적용하는 질환을 확대한다고 밝혔다.
○ 현재 고혈압, 당뇨병 등 52개 질환에 대해 적용하던 것을 중이염, 티눈, 결막염 등을 추가, 100개 질환으로 확대하여 오는 11월 1일부터 시행한다.
□ 이 제도는 ‘11년 시행된『의료기관 기능 재정립 기본계획*』에 따라 가벼운 질환으로 대형병원을 이용하는 경우 약제비 본인부담을 높여 질환 특성에 맞는 의료이용을 유도하기 위한 것이다.
* 주요내용 : 의원은 외래․경증질환 중심, 병원은 입원․중증질환 중심 기능 수행
○ 가벼운 질환으로 동네의원을 방문하여 처방전을 받아 약국을 이용하는 경우에는 추가 비용이 발생하지 않는다.
< 약국 약제비 본인부담률 현황 >
대상 질병 | 구 분 | 약국 본인부담률 |
100개 질병 (보건복지부 고시) | 상급종합병원에서 발행한 처방전으로 약 구입시 | 50% |
종합병원에서 발행한 처방전으로 약 구입시 | 40% | |
병원, 의원에서 발행한 처방전으로 약 구입시 | 30% | |
그 외 질병 | 모든 의료기관에서 발행한 처방전으로 약 구입시 | 30% |
○ 약제비 본인부담 차등제도의 시행 결과 일부 효과가 있는 것으로 나타나고 있으나, 여전히 대형병원 쏠림현상이 지속되고 있어 확대를 추진하게 되었다.
< 외래이용 현황 > (단위 : %)
구 분 | 상급종합병원 | 의 원 | ||||||
전 체 | (52개 질환) | 전 체 | (52개 질환) | |||||
’10년 | ’16년 | ’10년 | ’16년 | ’10년 | ’16년 | ’10년 | ’16년 | |
내원 일수 | 5.2 | 5.6 | 15.1 | 9.0 | 79.5 | 76.3 | 48.1 | 54.2 |
진료 비용 | 17.5 | 18.4 | 8.0 | 4.6 | 57.8 | 55.4 | 39.7 | 42.6 |
□ 이번 질환 확대는 의원의 다빈도 질환과 대한의사협회에서 건의한 질환을 중심으로 의료계, 시민단체 등으로 구성된 ‘약제비 본인부담 차등제 개선협의체’를 통해 심도 있게 논의되었다.
○ 이에 따라 중이염, 티눈, 결막염 등 비교적 가벼운 질환으로써 동네의원 이용이 많은 48개 질환이 추가되었다.
○ 아울러, 기존 52개 질환 중 제외되었던 하위질환 중에서 백선증 중 손발톱백선, 만성비염 등 비교적 중증도가 낮은 일부 질환도 추가하여 제도를 보완하였다.
※ 상세 질환은 <붙임 1> 참조
□ 질환 선정은「한국표준질병․사인분류」상 소분류인 3단(예시: B00)을 기준으로 정하였고, 하위 세분류(예시 4단: B00.0~B00.9) 중 중증도가 높은 일부 질환은 제외하였다.
< 질병 분류 예 >
대분류 | 중분류 | 소분류 (3단) | 세분류 (4단) | 본인부담률 차등적용여부 |
특정 감염성 및 기생충성 질환 (A00-B99) | 피부 및 점막병변이 특징인 바이러스감염 (B00-B09) | 헤르페스 바이러스감염 (B00) | 헤르페스습진(B00.0) | ○ |
헤르페스바이러스 소수포피부염(B00.1) | ○ | |||
헤르페스바이러스 치은구내염 및 인두편도염(B00.2) | ○ | |||
헤르페스바이러스수막염(B00.3) | × | |||
헤르페스바이러스뇌염(B00.4) | × | |||
헤르페스바이러스눈병(B00.5) | ○ | |||
파종성 헤르페스바이러스병(B00.7) | ○ | |||
기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8) | ○ | |||
상세불명의 헤르페스바이러스감염(B00.9) | ○ |
○ 또한 정밀검사를 요하는 등 불가피하게 의원에서 진료가 어려운 경우에는 예외기준*을 두어 환자 불편을 최소화하고자 하였다.
* 예외기준은 ’20년 12월 31일까지 평가 등을 통해 확대, 연장 여부 등 검토 예정
- 구체적으로는 일부 질환의 경우, 질환 특성을 고려하여 6세 미만 소아를 제외하도록 하였으며, 새로 추가되는 질환의 경우 의원에서 종합병원(상급종합병원 제외)으로 진료를 의뢰하는 경우 종합병원에 진료의뢰서가 접수된 날로부터 90일간은 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는다.
□ 보건복지부 고형우 의료보장관리과장은 “이번 질환 확대로 비교적 가벼운 질환은 의원이 맡고, 대형병원은 중증진료에 집중함으로써 의료기관간 적절한 역할 분담에 기여할 것”이라 밝혔다.
○ 또한, “지역사회 내 일차의료 활성화와 아울러 건강보험의 지속가능성 제고에 긍정적 효과가 기대된다.“고 말했다.
[ 보건복지부 2018-10-30 ]
