수면다원검사 및 양압기 치료에 건강보험 적용

수면무호흡증 등 수면장애 진단, 치료에 대한 보장성 강화

희소·필수치료재료 관리, 치료재료 가치평가 등 제도개선 방안 마련

4월부터 상복부 초음파 보험 적용, 검사비 부담 반값 이하로

간호인력 근무환경 및 처우 개선 대책 등 보고

보건복지부는 3월 20일(화) 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 보건복지부 차관)를 개최하고, 수원다원검사 건강보험 적용을 위한 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(안)’을 심의·의결하였다.

양압기 건강보험 급여지원 방안을 보고하였고, 이외 치료재료 제도개선 방안, 간호인력 근무환경 및 처우 개선 대책, 상복부 초음파 급여화 추진방안 등도 보고하였다.

< 수면다원검사 및 양압기 급여화 >

수면무호흡증 등 수면 관련 질환을 복합적으로 평가하고 진단하는수면다원검사 및 수면무호흡 환자에 대한 양압기 치료에 건강보험을 적용한다.

① 수면무호흡증은 적절한 치료를 받지 않을 경우 수면 중 산소 공급 부족으로 일상생활에 지장을 줄 뿐만 아니라, 심하면 부정맥, 고혈압, 뇌졸중 등 각종 심뇌혈관·신경계 질환을 유발하므로 급여 적용 요구가 높았다.

② 수면무호흡증의 정확한 진단을 위해서는 수면다원검사가 필수적이나 그간 비급여로 운영(관행가 70만~100만원)되어 왔다.

이에, 수면무호흡증, 기면증 등 수면관련 질환이 의심되어 검사를 시행*하는 경우 건강보험을 적용하기로 하였다.

* 독립된 1인용 검사실 및 전담인력이 배치되어 모니터링 하는 표준형 수면다원검사에 한해 건강보험 적용

본인부담율은 20%로 적용하되, 단순 코골이 등 의학적 필요성이 낮은 경우에는 건강보험이 적용되지 않는다.

또한, 수면무호흡증의 대표적 비수술적 치료방법인 양압기에 대해서도 건강보험이 적용된다.

수면무호흡증으로 확진되는 경우 약물치료, 외과적 수술(구개인두성형술 등)은 현재 급여가 적용되고 있으나, 양압기는 제외되어 이에 대한 요구가 있어왔다.

적용 대상은 수면무호흡(G47.3), 신생아의 원발성 수면무호흡(P28.3) 및 기타 무호흡(P28.4)으로 양압기가 필요하다고 진단받은 환자다.

급여품목은 양압기 대여료, 마스크(1년에 1개)이며, 건강보험 적용시 환자는 이중 20% 금액을 부담*하면 된다.

* 양압기 대여료는 품목에 따라 월 1만5200원∼2만5200원, 마스크 1만9000원

다만, 환자상태에 따라 양압기 사용에 적응하지 못하는 경우도 있어, 최초 90일동안 일정 기준* 이상 사용이 가능한지(순응 여부) 확인해 보고, 그 결과에 따라 지속적으로 혜택을 받도록 하였다.

* 연속된 30일간 하루 4시간 이상 사용이 70% 이상

수면다원검사 및 양압기 건강보험 적용은 관련 법령 등의 개정 등을 거쳐 올해 상반기 중 시행 예정이다.

< 치료재료 제도개선 방안 >

진료에 필수적인 희소·필수치료재료의 특별 관리를 위해 ‘희소·필수치료재료 관리기준’을 마련한다.

그동안 공급이 제대로 되지 않을 경우 진료에 차질이 우려되는 희소·필수치료재료의 안정적인 공급을 위한 체계적인 관리가 미흡한 상황이었다.

의약품의 경우 ‘한국희귀·필수의약품센터’를 통해 별도로 관리하고 있으나 치료재료는 별도 관리기준이 없어, 시장규모가 작고 수익성이 낮은 일부 제품의 경우 시장철수 또는 생산중단 시 공급에 문제가 발생하는 경우가 있었다.

앞으로는 이러한 치료재료들을 ‘희소·필수치료재료*’로 지정하고, ’희소·필수치료재료 상한금액 산정기준’을 별도로 운영하여 안정적인 공급이 이루어지도록 할 계획이다.

* 대체치료재료가 없으며 공급이 제대로 되지 않아 진료상 차질이 우려되는 치료재료

기술혁신 제품 등에 대한 적정가치 인정 및 적정보상을 위해 가치평가제도 개선을 추진한다.

그동안 기술개량에 대한 입증기준이 높게 설정되어 있어, 기술혁신 제품에 대한 적정가치 인정 및 기술혁신 외 기술개량 제품에 대한 가치인정 확대 필요성이 제기되어 왔다.

이에, 기술혁신 인정기준을 확대(가치 상향)하고 기술개발 노력 가산제도를 신설하는 등 적정보상체계를 마련한다.

치료재료의 신속등재 및 국민의 비급여 부담 완화를 위해 재심의(이의신청) 제도를 도입한다.

치료재료 결정 또는 조정신청자가 치료재료전문평가위원회 평가결과에 이견이 있는 경우 별도의 검토를 거쳐 재평가를 받을 수 있도록 하는 ‘독립적 검토절차’를 운영하고 있다.

그러나, 신청자가 추가로 자료를 제출할 수 없을 뿐 아니라 검토기간이 장기화되어 신속등재가 어렵고 국민의 비급여 부담을 가중시키는 단점이 있었다.

* 신청자가 결정신청시 신청건의 최종결정 후 복지부장관 고시 전까지 비급여 상태

앞으로는 신청자가 독립적 검토(100일) 또는 재심의(이의신청)(60일) 절차를 선택할 수 있도록 하여 합리적인 검토가 이루어지도록 할 계획이다.

* 재심의의 경우 별도의 추가자료 제출시 신청 가능

또한, 재심의 대상에 인체조직을 포함하여 인체조직 관련 업계의 권리구제 기전을 마련할 계획이다.

< 재심의(이의신청) 제도 절차도 > : 붙임 참조

< 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파 급여화 추진 방안 등 >

보건복지부는 지난 3월 중순 상복부 초음파 보험적용 범위*를 전면 확대하는 고시 개정안을 행정예고(3.13∼3.19)한 바 있다.

* 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치) 의심자 및 확진자에 한해 보험 적용

향후 고시 확정 절차를 거쳐 4월 1일 이후로는 의사의 의학적 판단 하에 초음파 검사가 필요한 상복부 질환자 또는 의심자로 보험 적용 대상이 확대되고,

이에 따라 B형 간염, C형 간염, 담낭 질환 등 상복부 질환자 307만여명의 의료비 부담이 평균 6∼16만원 수준에서 2∼6만원 수준으로 크게 경감될 것으로 전망된다.

보건복지부는 “상복부 초음파 급여화 이후 촬영 현황에 대해 의료계와 공동 모니터링을 하고, 문제점이 드러나는 경우 개선방안을 협의해 나갈 계획”이라고 밝혔다.

더불어, “올해 하반기 하복부 초음파 검사 보험 적용 등 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대해 나가겠다”고 밝혔다.

또한, 간호사 처우개선 기반 마련, 근무형태 다양화, 태움 등 인권침해 방지대책, 간호인력 확충 및 전문성 제고 등 ‘간호사 근무환경 및 처우 개선 대책’ 주요 내용(상세 내용은 별도 배포된 보도자료 참조)을 보고하고, 건강보험 수가 관련 사항 등을 심의하였다.