난임치료 시술 및 치매 신경인지검사 건강보험 적용
- 건강보험정책심의위원회 제15차 회의 개최, 건강보험 보장성 강화 대책 본격 시동 -
- 환자 안전 및 감염 예방을 위한 관련된 일회용 치료재료 별도보상 방안도 의결 -
- 의료전달체계 확립을 위한 의뢰ㆍ회송 시범사업 확대 방안 등도 논의 -
▣ (난임치료 시술 등 건강보험 적용) 만 44세 이하 난임 부부의 난임 치료 시술(체외수정ㆍ인공수정 등 보조생식술) 건강보험 적용
▣ (치매 신경인지검사 건강보험 적용) 만 60세 이상 치매전단계(경도인지장애), 경증~중등도 치매 환자의 신경인지검사 건강보험 적용
▣ (일회용 치료재료 별도보상) ‘체온유지기(1회용 Air-blanket류)’ 등 환자 안전 및 감염 예방에 효과가 있는 일회용 치료재료 7항목(49품목)이 현행 ‘행위료 포함 별도산정 불가’에서 ‘별도보상’으로 전환
▣ (의뢰회송 시범사업 확대) 상급종합병원 중심의 시범사업 대상기관 확대, 상급종합병원 진료가 필요하지 않은 경우는 지역 내 자체 의료이용을 활성화하도록 지역사회 중심 시범사업을 새롭게 추진
▣ (의ㆍ한의 협진 2단계 사업) 의‧한의 협진이 필요한 주요 질환에 대하여 기관별 표준 매뉴얼에 따라 협진 시 협의진료료 시범 적용
▣ (노인외래정액제) 단기적으로 정액구간을 정률구간으로 전환하여 정액제로 인한 문제 해소, 장기적으로 현행 방식의 정액제 폐지
□ 보건복지부는 9월 15일(금) 제15차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)(위원장: 보건복지부 차관)를 개최하였다.
○ 난임치료 시술, 치매 신경인지검사 건강보험 적용 관련 ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(안)’과 일회용 치료재료 별도 보상을 위한 ‘치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’등을 의결하였다.
○ 또한, ‘의뢰ㆍ회송 시범사업 추진 경과 및 확대 계획’, ‘의ㆍ한의간 협진 활성화를 위한 2단계 시범사업 추진 계획’, ‘노인 외래정액제 개선방안’ 등을 보고 받아 논의하였다.
< 난임치료 시술 등 건강보험 적용 >
□ ‘16년 출생아수 40.6만명으로 역대 최저를 기록하고, 난임 관련 진료 환자는 해마다 증가하는 추세로 난임 치료 시술을 통한 출산 지원은 저출산 문제 해결을 위한 주요 과제로 부각되고 있다.
* 난임진단자 : 178천명(‘07) → 198천명(’10) → 202천명(‘13) → 221천명(’16)
○ 그간 난임 치료 시술(인공수정 및 체외수정 등 보조생식술)은 건강보험 비급여 항목으로 1회 시술당 300~500만원(체외수정)에 이르는 비용을 전액 본인이 부담*해야 했다.
* 단, ‘06년부터 ‘난임부부 시술비 지원사업(이하 ‘난임 시술비 지원사업‘)‘ 을 통해 시술비용 일부 지원
□ 이에 따라, 현재 시술기관별로 각기 다른 가격과 시술체계로 운영중인 난임 치료 시술 과정을 표준화하고, 이 중 필수적인 시술 과정 등에 10월부터 건강보험을 적용(본인부담율 30%)하기로 하였다.
○ 난임치료 시술을 •정자ㆍ난자 채취 및 처리, •배아생성(수정 및 확인, 배아 배양 및 관찰) •배아 이식, •동결ㆍ보관, •해동 등으로 구분하고 동결ㆍ보관 등 본인 선택에 따른 시술을 제외한 필수 행위는 건강보험을 적용한다.
< 난임치료 시술 수가(안) >
○ 난임치료 시술 과정에서 이뤄지는 진찰, 마취 등 처치 및 각종 혈액ㆍ초음파 검사 등 일련의 진료 비용 역시 건강보험이 적용된다.
○ 과배란유도 등 시술 과정에서 필요한 약제도 건강보험을 적용하여, 난임 부부의 경제적 부담을 덜어줄 예정이다.
* 관련 학회(대한산부인과학회 등) 의견 등을 반영하여 약제 선정 및 급여화
** 10.1일 제도 시행 이후에도 난임치료에 필요한 관련 약제는 지속 급여화 추진 예정
□ 연령 및 횟수 등 급여범위는 난임 시술비 지원사업과 유사한 수준으로 유지하며, 건강보험 적용일 이전 지원받은 횟수는 연계하여 산정토록 하였다.
○ 체외수정은 최대 7회*(신선배아 4회, 동결배아 3회), 인공수정은 최대 3회까지 보장하고, 적용 연령도 만 44세 이하(부인 연령 기준)로 동일하게 유지하였다.
* 기존 난임 시술비 지원사업에서는 체외수정 6∼7회 지원(신선배아는 기준 중위소득 130% 초과자 3회, 이하인 경우 4회)
< 난임시술 지원사업과 건강보험 적용시 주요사항 비교 >
구분 | 지원사업 |
| 건강보험 |
혼인조건 | 법적 혼인상태에 있는 난임부부 |
| 기존과 동일 |
연령 | 부인 연령 만 44세 이하인 자 (지원신청 접수월 기준) |
| 부인 연령 만 44세 이하인 자 (보조생식술 진료시작일 기준) |
횟수 | 체외수정 6∼7회(신선배아 3회*, 동결배아 3회), 인공수정 3회 |
| 체외수정 7회*(신선배아 4회, 동결배아 3회), 인공수정 3회 |
* 의료급여, 기준 중위소득 130% 이하인 경우 4회 |
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적응증 | 체외수정 및 인공수정 시술 의학적 가이드라인에 적합한 자 |
| 보조생식술 급여기준 해당자 (기존 가이드라인과 유사) |
○ 저소득층에 대한 비용 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아)에 한해 비급여 비용에 대한 추가적 지원 방안을 추진 중이다.
□ 아울러, 저소득층에 대한 부담 완화를 위한 추가 대책 및 시술기관 질 관리 방안도 함께 마련하기로 하였다.
○ 또한, 안전한 시술 환경 조성을 위해 난임 시술 가이드라인을 정비하고, 시술 의료기관 평가를 도입*해 향후 평가결과에 따른 수가 차등화 방안 등도 검토할 예정이다.
* 기초평가(‘17), 시범평가(’18) 및 종합평가(‘19) 실시 예정
< 치매 신경인지검사 건강보험 적용 >
□ 「치매국가책임제」추진에 발맞춰, 선별검사 결과 치매가 의심되는 환자들의 심층평가 및 감별진단을 위해 시행되는 치매 관련 신경인지검사도 급여로 전환된다.
○ 신경인지검사란 기억력, 언어능력, 시공간 지각능력 등 인지영역을 평가해 진단 및 치료방침 결정 등에 활용하는 일련의 검사들로,
○ 간이신경인지검사(일명 MMSE) 등 간단한 선별검사는 이미 건강보험 급여가 적용되었으나, 다양한 인지영역을 종합적으로 평가하는 신경인지검사는 그간 고가의 비급여 검사*로 환자에게 큰 부담이 되어왔다.
* 기존에 상급종합병원에서 비급여로 검사시 서울신경심리검사(SNSB) 약 30∼40만원, 한국판 CERAD 평가집(CERAD-K) 약 20만원 수준
□ 이번에 건강보험이 적용되는 종합 신경인지검사 3종(SNSB, CERAD-K, LICA)은 그간 국내 표준화 과정을 거쳐 현장에서 가장 널리 활용되고 있는 검사이다.
○ 만60세 이상의 치매 전단계(경도인지장애), 경증~중등도 치매 환자의 진단 및 경과추적을 위해 시행되는 경우에 혜택을 받을 수 있다.
< 신경인지기능검사 종합검사 수가( 안) >
분류 | 상대가치점수 | 상급종합병원(외래) 기준 | |
급여 금액 | 본인부담금액 | ||
(1) 서울신경심리검사(SNSB) | 2,631.69 | 247,351 | 148,411 |
(2) 한국판 CERAD 평가집 (CERAD-K) | 1,152.15 | 108,290 | 64,974 |
(3) LICA 노인인지기능검사* | 1,275.34 | 119,873 | 71,924 |
* 문장 읽기 등이 어려운 비문해노인에게도 시행 가능한 별도의 신경인지검사 | |||
< 감염 예방 및 환자 안전을 위한 일회용 치료재료 별도 보상 >
□ 올해 11월부터 ‘체온유지기(1회용 Air-blanket류)’ 등 환자 안전 및 감염 예방에 효과가 있는 일회용 치료재료 7항목* 49품목이 안전성․유효성 확인 및 경제성․급여적정성 검토 등을 거쳐 관련 행위료와는 별도로 보상될 예정이다.
* ① 1회용 Air-Blanket류, ②Needleless Connector, ③Saline Prefilled Syringe, ④ 흡수성체내용지혈용품(콜라겐 함유), ⑤제모용 클리퍼, ⑥수술용 방호후드, ⑦페이스 쉴드
○ 이는 2016년 11월 발표한 「환자 안전 및 감염 예방을 위한 일회용 치료재료 별도보상 로드맵」(참고2)에 따른 것이다.
* 1단계 12항목(‘16～’17.하), 2단계 28항목(‘17.상～’18.하), 3단계 12항목(‘18.상～)
○ 일회용 치료재료의 적정 보상을 통해 의료기관이 감염의 우려가 있거나 환자 안전에 필요한 치료재료를 적정하게 사용함으로써 체계적인 감염 예방 및 환자 안전 관리가 가능할 것으로 기대된다.
□ 1단계 항목 중 이번 별도보상 대상에서 제외된 ‘안전바늘주사기’ 등 5항목*은 2018년 1월부터 별도 보상할 계획이다.
○ 아울러, 뼈 생검침 등 2단계 28항목에 대해서도 9월 중 품목 신청․접수를 시작하고 별도보상 방안을 검토할 계획이다.
* ①안전바늘주사기, ②안전바늘나비세트, ③수술방포/멸균대방포, ④멸균가운, ⑤N95마스크
□ 의결 사항 외에도, 그간 ‘의료전달체계 개선협의체’의 논의 진행상황 및 의뢰ㆍ회송 시범사업 확대, 의ㆍ한의간 협진 활성화 2단계 시범사업 추진계획, 노인외래정액제 개선방안에 대해서도 보고하였다.
< 의뢰‧회송 시범사업 확대 >
□ 대형병원 쏠림현상 등 비효율적 의료전달체계 문제를 해결하기 위해 ’16.5월부터 상급종합병원 중심의 의뢰‧회송 시범사업을 추진해왔다.
* 현재 13개 상급종합병원과 4749개 협력 병‧의원 참여
청구건수 : 회송 8만7366건, 의뢰 2만7811건(진료일 기준, `16.5월∼`17.5월)
□ 이번 건정심에는 1차년도 시범사업 성과분석 결과(‘16.5~12월)를 토대로 시범사업 추진성과와 향후 개선방향에 대해 보고하였다.
◇ (회송건수) 시범사업 전후(’15.하반기 대비 ’16.하반기) 회송 3배, 외래 회송 5.6배, 경증질환 회송 5.5배 증가하여 상급병원 진료를 낮추는데 효과가 있는 것으로 기대
◇ (투입시간) 의뢰 약 17분 소요, 입원회송(약 83분)은 외래회송(약 29분)에 비해 두 배 이상 소요
□ 이에 따라, 사업수행이 가능한 기관*을 시범사업 기관으로 추가 확대하고, 투입시간과 노력을 반영하여 관련 수가를 상향 조정할 계획이다.
* 진료협력관리 전담조직 및 전담인력이 확보, 자체적인 진료 의뢰·회송관리기전 마련, 운영하는 기관, 협력 병·의원과 협력체계(진료정보교류시스템 등)를 구축·운영하는 기관
○ 상급종합병원은 기존 13개 기관에서 상급종합병원 전체(43개)로 확대하고, 기본 인프라가 확보된 경우 종합병원도 참여 가능하다.
○ 회송수가는 투입노력 및 시간을 감안하여 입원과 외래를 차등화(입원회송 4만3010원→5만7000원 수준 상향, 외래회송 현행 4만3010원 유지)하고, 의뢰의 경우에도 현행 1만620원에서 1만3000원 수준으로 상향할 예정이다.
□ 지역사회 중심 의뢰‧회송 시범사업도 새롭게 추진한다.
○ 상급종합병원 진료가 필요하지 않은 일반적인 입원, 수술 등의 진료에 대해서는 지역 내 의료기관을 활성화하고, 자체적인 의료해결 역량을 강화하기 위한 것이다.
○ 지역사회 중심 모형은 작동가능한 지역*을 선정하고, 지역 내 협력 네트워크 의료기관 간 의뢰‧회송에 대해 수가를 산정하여 지역 내 의료 네트워크가 자연스럽게 구축되어 활성화되도록 유도할 계획이다.
* ① 지역 내 중심적 의료기능을 수행하는 의료기관(종합병원‧병원급)이 있고, ② 병‧의원간 네트워크 활용이 가능한 지역 대상 추진
< 의ㆍ한의 협진 2단계 시범사업 >
□ 안전하고 체계적인 의‧한간 협진 서비스*를 제공하기 위해 ‘협진 활성화를 위한 2단계 시범 사업’을 추진한다.
* 의‧한간 협진 서비스란, 환자의 질환(건강 상태)에 대하여 의사와 한의사가 서로 의료 정보를 공유하고 협의하여 의뢰‧회신을 통해 의과 또는 한의과 진료 행위를 하는 것
* 의‧한간 협진 시범사업 추진 방향 마련(총 3단계, ‘16.6); 1단계 시범사업 추진(’16.7～)
○ 1단계 시범사업 결과, 사업 전에 비해 같은 날 의과‧한의과 진료를 받는 환자 비율이 증가(1.7%→9.1%)하였고, 안면마비와 요통 질환 협진 시 총 치료기간이 단축*되는 효과를 확인하였다.
* (1단계 사업 내용) 동일기관에서 같은날, 동일 질환에 대하여 의과‧한의과 협진 시 [현행] 의과‧한의과 치료 中 선행행위만 급여, 후행행위는 비급여→ [시범적용] 후행행위도 급여 적용
* (안면마비) 협진군 45일 vs. 비협진군 102일, (요통) 협진군 25일 vs. 비협진군 114일
○ 다만, 연구 및 설문조사를 통해 협진 절차의 표준화, 질환별 협진 효과성 근거 마련 및 의료기관에게는 협진에 적극적으로 참여할 경제적 유인이 필요하다는 의견을 수렴하였다.
□ 2단계 시범 사업에서는 표준 협진 모형을 적용, 협진기관마다 매뉴얼을 구비하고 이를 바탕으로 의사‧한의사가 상호 협의하여 표준 의뢰지‧회신지를 작성하게 된다.
○ 이에 대해, 기존 진료비와는 별도로 최초 협진 시 일차협의진료료와 이후 경과 관찰 시 지속협의진료료가 발생하며, 시범사업 기간에는 협의진료료에 대한 환자의 본인부담은 없을 예정이다.
* (일차협의진료료)1만 5000원, (지속협의진료료)1만1000원 수준, 종별 등에 따라 금액은 달라질 수 있음
○ 시범기관은 국‧공립병원과 민간병원을 포함하여 확대할 계획이며, 대상 질환은 다빈도‧중증도를 고려하여 협진이 필요한 주요 질환*으로 제한할 예정이다.
* 근골격계 질환, 신경계 질환 등 포함
□ 향후 시범기관 모집‧선정을 거쳐 시범사업을 추진할 예정이며, 이를 통해 협진 표준 절차를 마련하고, 근거에 기반한 양질의 협진 서비스를 국민에게 제공할 수 있을 것으로 기대한다.
< 노인외래정액제 개선 >
□ 노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도로 노인 복지 향상을 도모하고자 도입되었다.
* 의원급 1만5000원 이하 1500원 부담, 약국 1만원 이하 1200원 부담, 한의원(투약처방) 2만원 이하 2100원 부담
○ 그러나, 진료비가 정액구간을 초과할 경우 본인부담이 급증하여 환자가 의료기관에 민원을 제기하거나, 정액제 혜택을 받기 위하여 불필요하게 단순진료를 반복하는 의료 이용 왜곡* 등의 문제가 지속적으로 제기됐다.
* 의료 공급자는 당일 투약, 검사, 처치 등 기피, 분할 처방 등 의료이용의 증가, 환자 비용부담 초래
○ 특히, ‘18년부터는 의원급 초진 진찰료가 기준금액인 1만5000원을 초과하여 초진 환자는 모두 정액제가 적용되지 않아 기존보다 의료비 부담이 약 3배 증가하게 되어 제도 개선이 시급한 상황이다.
□ 정액제도를 유지하는 한 문제는 지속적으로 발생하게 되므로 장기적으로는 현행 방식의 노인외래정액제는 폐지할 예정이다.
○ 단기적으로 의과는 현행 정액구간을 정률구간으로 전환하고, 구간별로 부담비율이 점증하도록 하여 본인부담이 급증하지 않도록 제도개선을 추진한다.
의과 | 현행 | 개선안 | 구간 변동시 본인부담 변동 |
～1만5000원 이하 | 1500원 | 10%(0원∼2000원) | · |
1만5000원 초과～2만원 이하 | 30% | · | |
2만원 초과～2만5000원 이하 | 20%(4000원∼5000원) | 2000원→4000원(2000원↑) | |
2만5000원 초과～ | 30%(7500원) | 5000원→7500원(2500원↑) |
○ 장기적으로는 노인뿐 아니라 1차 의료기관에서 지속적으로 만성질환 관리를 받는 경우에는 본인부담률을 인하할 계획이다.
○ 또한, 약국, 치과, 한의과의 경우 별도로 협의체를 구성하여 중장기 제도 폐지 방안을 포함한 개선안을 검토하고 있다.
[ 보건복지부 2017-09-15 ]