본인부담상한액을 초과한 의료비! 건강보험에서 돌려드립니다!
8.11.일부터 58만 2천명에게 본인부담상한액 초과 의료비 총 7,351억원 환급 실시
【 사 례 】
경기 군포에 사는 55세 윤씨(가명)는 작년 병원에서 심실성빈맥*과 죽상경화성 심장병**으로 심율동전환제세동기 거치술*** 등 4차례의 수술을 받고, 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비가 5,925만원 나왔다.
윤씨는 2016년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 2016년 최고 본인부담상한액인 509만원까지만 본인이 부담하고, 이를 초과한 5,416만원은 공단이 부담하였다.
최근 윤씨는 국민건강보험공단으로부터 388만원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 윤씨의 작년 건강보험료가 전체 가입자 중 소득 1분위에 해당되어 본인부담상한액이 121만원으로 확정되었기 때문이다.
결과적으로, 윤씨는 작년 한 해 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 5,925만원 중 121만원만 본인이 부담하고, 나머지 5,804만원은 공단이 부담함으로써 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다.
* 심실성빈맥 : 심장이 지나치게 빨리 수축(분당 120회 이상)하여 혈액을 정상적으로 공급하지 못하는 상태
** 죽상경화성 심장병 : 심장근육에 혈액을 공급하는 혈관이 좁아져 생기는 심장 질환
*** 심율동전환제세동기 거치술 : 빈맥 등 비정상적인 심장박동을 정상적으로 전환해주는 장치 삽입술
보건복지부(장관 박능후)와 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2016년도 건강보험료 정산이 완료(‘17.6월)됨에 따라, 개인별 본인부담상한액을 확정하고 8월 11일부터 상한액 초과 금액을 돌려준다고 밝혔다.
* 본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1.1.～12.31.) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(’16년 기준 121～509만원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도
2016년도 의료비에 대해 본인부담상한제를 적용한 결과, 총 61만 5천 명이 1조 1,758억 원의 의료비 혜택을 받는 것으로 나타났다.
이 중 본인일부부담금이 2016년도 최고 본인부담상한액(509만원)을 초과한 16만 8천명에 대해서는 공단에서 4,407억 원을 이미 지급하였다.
최근 개인별 본인부담상한액 확정으로 상한액 초과 본인부담금이 결정된 58만2천명에 대해서는 8월 11일부터 총 7,351억 원을 돌려 줄 예정이다.
* 사전급여와 사후환급을 중복적용 받은 대상자는 13만5천명
2016년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2015년 대비 각각 9만 명(17.1%), 1,856억 원(18.7%)이 증가하였으며, 이는 건강보험보장성 강화 정책*에 따른 영향으로 판단된다.
* 임신부·신생아집중치료실 초음파 및 65세 이상 노인 틀니 건강보험 적용 등
- 대상자 : ’15년 52만 4,608명 → ’16년 61만 4,511명(89,903명, 17.1%↑)
- 지급액 : ’15년 9,902억 원 → ’16년 11,758억 원(1,856억 원, 18.7%↑)
2016년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득이 낮을수록, 연령이 높을수록 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.
적용 대상자의 약 46%가 소득분위 하위 30% 이하에 해당하였으며, 지급액은 소득분위 하위 10%가 전체 지급액의 16.8%를 차지하여 다른 소득분위별 지급액 비율(9.0～9.4%) 보다 약 2배 높은 것으로 나타났다.
| 소득분위(상한액) | 대상자 | 지급액 | ||
|---|---|---|---|---|
| 명 | % | 억원 | % | |
| 계 | 614,511 | 100 | 11,758 | 100 |
| 1분위(121만원) | 134,216 | 21.8 | 1,973 | 16.8 |
| 2～3분위(151만원) | 145,754 | 23.7 | 2,143 | 18.2 |
| 4～5분위(202만원) | 114,104 | 18.6 | 2,163 | 18.4 |
| 6～7분위(253만원) | 96,487 | 15.7 | 2,184 | 18.6 |
| 8분위(303만원) | 44,121 | 7.2 | 1,124 | 9.6 |
| 9분위(405만원) | 38,220 | 6.2 | 1,063 | 9.0 |
| 10분위(506만원) | 41,609 | 6.8 | 1,108 | 9.4 |
* 건강보험 가입자(세대 기준)를 소득수준에 따라 10%씩 10단계로 나눈 지표로, 1분위가 소득수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 소득수준이 높아짐
연령별로는 65세 이상이 전체 대상자의 61%, 지급액의 약 69%로 높은 비중을 차지하였다.
| 구분 | 계 | 0～39세 | 40～64세 | 65～89세 | 90세 이상 |
|---|---|---|---|---|---|
| 대상자(명) | 614,511 (100%) | 39,042 (6%) | 199,100 (33%) | 350,584 (57%) | 25,785 (4%) |
| 지급액(억원) | 11,758 (100%) | 602 (5%) | 3,040 (26%) | 7,346 (63%) | 770 (6%) |
국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 11일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 발송할 계획이다.
안내문을 받은 사람은 전화·팩스·우편·인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.
※ 문의 ☎ 1577-1000, 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)
아울러, 보건복지부는 지난 8월 9일 발표한 「건강보험 보장성 강화 대책」에서 저소득층의 의료비 부담을 덜어주기 위해 2018년부터 건강보험 소득하위 50% 이하 계층에 대한 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하할 계획임을 밝혔다.
소득 1분위는 122(‘17년)→ 80만원, 2~3분위는 153→ 100만원, 4~5분위는 205→ 150만원으로 본인부담상한액이 낮아진다.
이로 인해, 향후 5년(‘18～’22년)간 약 335만 명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40～50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다.
보건복지부 정통령 보험급여과장은 소득수준에 비례한 본인부담상한액을 설정하고, 재난적 의료비 지원 제도와의 연계 등을 통해 고액의 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어 줄 수 있도록 관련 정책을 지속적으로 강화해 나가겠다고 밝혔다.
[보건복지부 2017-08-10]