• 상담전화   (033)249-3034 평일 09시-18시, 12시-13시 점심시간(주말/휴일 휴무)
?

단축키

Prev이전 문서

Next다음 문서

크게 작게 위로 아래로 댓글로 가기 인쇄 첨부
?

단축키

Prev이전 문서

Next다음 문서

크게 작게 위로 아래로 댓글로 가기 인쇄 첨부

환자안전사고 예방을 위한 주의경보 제도가 시행된다.

  1. (주의경보 이전) A 병원에서 이물질이 포함된 수액세트로 환자에게 주입되는 사고가 발생한 경우 주의경보 시행이전의 경우 A 병원 차원에서 안전대책을 수립할 수는 있으나, B병원에서는 동일 제조사의 수액세트 제품을 사용하더라도 A병원의 사고 정보가 없어 동일한 사고의 재발 위험성이 상존
  2. (주의경보 시행이후) A병원에서 이물질이 포함된 수액세트가 발견되어 환자에게주입한 사고가 발생한 경우, 동 내용에 대한 주의경보를 발령할 경우 동일 제조사의 수액세트를 사용하는 모든 병원에 전파되어 유사사고의 재발방지 및 예방에 기여

보건복지부(장관 박능후)는 환자안전 사고에 대한 주의경보 제도*를 마련해, 올해 11월 15일부터 시행한다고 밝혔다.

* 환자안전법 제16조 ② 보건복지부 장관은 환자안전사고가 새로운 유형이거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 발생한 경우에는 주의경보를 보건의료기관에 발령하여야 한다.

환자안전사고 주의경보(Patient Safety Alert)는 의료기관 등으로부터 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고를 분석해 환자안전에 새로운 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있는 사고 등을 선별, 환자안전위험 정보를 사전에 제공함으로써 유사 사고 발생을 예방하는 데 그 목적이 있다.

(발령대상 사건 선정기준)

① 새로운 유형의 위험요인의 등장, ② 환자안전에 중대한 위해가 발생 , ③ 동일하거나 유사한 유형의 사고가 급증한 경우, ④ 사회적 이슈화된 사건, ⑤ 식약처, 중재원, 소보원, 의약품안전관리원 등 유관기관에서 주의경보발령이 필요하다고 요청한 경우, ⑥ 전문가분석(워킹그룹, 전문가 자문단) 과정에서 주의경보 발령이 필요하다고 판단된 경우 등(환자안전법 시행규칙 제14조)

환자안전 주의경보 제도는 미국, 영국 등 주요국가에서도 환자안전사고 예방을 위해 이미 시행하고 있는 제도로서 각 나라의 특성에 맞게 다양한 형태로 운영되고 있다.

미국, 영국, 일본 등 주요국의 환자안전 주의경보 제도

  • (미국) 민간의료기관 인증기구인 JC(Joint Commission)에 적신호사건 경보(Sentinel Event Alert)를 1998년부터 운영
  • (영국) 국민건강서비스(NHS) 산하에 의료서비스 질관리기구인 NHS Improvement가 3단계(Warning, Resource, Directive)의 주의경보를 CAS(Central Alerting System)를 통해 제공
  • (일본) 후생노동성 산하의 의료서비스 질평가기구인 JCQHC(The Japan Council for Quality Health Care)에서 월 1회 정례적으로 의료안전정보지를 통해 제공

이번에 시행되는 환자안전 주의경보에는 주의경보의 대상이 되는 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형 및 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등이 포함되며 주의경보 발령 이후 추가적 환자안전사고의 재발 여부 등에 대한 모니터링을 강화해 동일한 환자안전사고의 추가적 발생을 사전에 예방할 수 있도록 할 계획이다.

환자안전 주의경보(Patient Safety Alert)의 주요내용입니다.
구분주요 내용
환자안전 주의경보
(Patient Safety Alert)
  • 대상) 전문가 분석 등을 통해 위해도가 높은 환자안전사고로 주의경보 발령이 필요하다고 판단된 경우(발령대상 사건 선정기준 참고)
  • 내용) 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형 및 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등 제시
  • 모니터링) 주의경보 이후 환자안전사고 재발 여부, 의료기관의 자체점검 결과 등에 대한 모니터링 시행

보건복지부 관계자는 이번에 마련된 환자안전주의경보체계는 선진적 환자안전관리체계를 갖추기 위한 중요 제도로 의료기관이 환자안전사고의 위험에 사전에 대비할 수 있도록 다양한 잠재위험요인을 적극 발굴하는 등 환자안전 주의경보체계를 활성화해 나가겠다고 밝혔다.

이외에도 보건복지부는 환자안전법 시행 이후 그간(’16.7.29~’17.9.30) 수집된 3,060건의 의료기관의 환자안전사고 자율보고 사례*에 대해

* 환자안전법 제14조에 따라 의료기관내에서 발생한 환자안전사고에 대해 자율보고토록해 관련 사례를 타의료기관과 공유함으로써 유사한 사고의 재발을 방지하는 제도

전문가 검토를 거쳐 원인 분석, 재발방지대책 등을 마련해 주의경보 발령, 주제별 보고서, 통계연보 등의 다양한 형태로 의료기관, 유관단체 등에 제공하기로 하였다고 밝혔다.

※ 자율보고 3,060건 중 다빈도 사고 요약 (참고 2)

낙상 및 약물 오류 보고가 전체의 77.7%(2,379건) 차지

낙상(1,522건)의 경우 주 사고 장소는 병상(53.9%, 821건), 주 연령대는 60대 환자가 전체 사고의 76.1%(1,159건)를 차지

* 침상에서 발생한 사고(918건) 중 침상 보조난간이 내려져 발생한 사고(9.5%, 87건)보다 올려져 발생한 사고 비율(12.9%, 118건)이 더 높음

약물 오류의 경우 상급종합병원 및 종합병원의 보고가 다수(94.2%, 808건)

약물 오류 유형은 의사의 처방시 오류(43.8%, 375건), 간호사의 투약 과정에서의 실수(34.2%, 293건), 약사의 조제 오류(20.1%, 172건) 순

* 처방 오류 중 다수는 주로 용량오류(42.4%, 159건), 중복처방(32.3%, 121건) 등임



[ 보건복지부 2017-11-14 ]


List of Articles
번호 제목 글쓴이 조회 수 날짜
4201 감전 위험있는 Tumakou 고주파 미용기기 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 0 2024.02.15
4200 고수익으로 유혹하는 금융회사 사칭 불법 금융투자업자에 속지 마세요! file 소비생활센터운영자 0 2024.02.19
4199 부품에 고압 전류가 흘러 감전 위험이 있는 마그네틱 드릴 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 0 2024.02.29
4198 플라스틱 이물질 혼입 가능성이 있는 TOBLERONE 초콜릿 판매차단 안내 소비생활센터운영자 0 2024.02.29
4197 절연 미흡해 감전 위험 있는 LED 손전등 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 1 2024.03.21
4196 과도한 농도의 납이 함유된 보풀 제거기 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 1 2024.03.27
4195 라벨 미표기 알레르기 유발물질(땅콩) 함유된 Biona Organic 캐슈넛 버터 판매차단 안내 소비생활센터운영자 1 2024.03.27
4194 납으로 때운 부위에 과도한 납이 함유된 프로젝션 조명 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.29
4193 가전쇼핑몰 DH store 주의 소비생활센터운영자 2 2024.02.14
4192 26일부터 2차 청년월세 특별지원 신청하세요 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.16
4191 노닐페놀이 과다하여 장기 손상 위험이 있는 Haglofs 스포츠 장갑 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.15
4190 과도한 납 및 프탈레이트계 가소제 함유된 미니 로봇청소기 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.16
4189 카드뮴 최대 허용 기준을 초과하는 목걸이 판매차단 안내 소비생활센터운영자 2 2024.02.20
4188 배터리팩 PCB 보드 단락 위험이 있는 Laiben 핸디 진공청소기 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.20
4187 납으로 때운 부위에 과다한 납이 함유된 프로젝션 조명 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.29
4186 과도한 농도의 납이 함유된 XIAOVV 베이비 모니터 판매차단 안내 소비생활센터운영자 2 2024.02.29
4185 본체 부분이 과열되어 화상 위험이 있는 전기 핫플레이트 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.29
4184 안전 요건 미준수로 화재 및 감전 위험 있는 헤어드라이어 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.29
4183 용접 상태가 미흡해 화재 위험이 있는 전기자전거 배터리팩(U004) 판매차단 안내 file 소비생활센터운영자 2 2024.02.29
4182 셀프주유소에서 카드결제 시 한도초과로 인한 초과결제에 유의하세요! file 소비생활센터운영자 2 2024.03.05
Board Pagination Prev 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 211 Next
/ 211

로그인

로그인폼

로그인 유지